医药新闻 (首页、列表、内容、搜索) 横幅广告
当前位置: 医药代理网 » 常见疾病 » 内科 » 正文

脑静脉血栓形成及脑静脉窦血栓形成

脑静脉血栓形成及脑静脉窦血栓形成

概述

血栓形成是出现在主要器官血管内的基础病变之一。脑动脉、脑静脉都可以出现血栓形成。脑动脉血栓形成研究比较系统,而脑静脉血栓形成(CVT)和脑静脉窦血栓形成(CVST)研究报道不多。近些年来,由于影像学(CT、MRI、MRV检查,脑血管造影或数字减影造影等)技术的应用,CVT的发现率,在脑血管造影的儿科病人中为3.7%(Scotti);成人尸检中CVST为9%(Towbin),比过去的认识明显增多。脑静脉闭塞疾病日益受到重视。本文对脑静脉血栓形成和静脉窦血栓形成的病因、病理改变、临床表现、影像学检查、治疗、预后等问题进行阐述。

病因与发病机制

CVT和(或)CVST的病因复杂、多样、无特异性,许多病例经多种检查仍不能明确其病因。近年来发现凝血异常是主要病因之一,高同型半胱氨酸血症是重要危险因素,慢性消耗性疾病、脱水、口服避孕药、分娩等也与发病有关。

(一)非炎性CVT和(或)CVST的病因1.凝血机制障碍和血液学异常 近年来发现抗凝血酶、蛋白S和蛋白C的缺乏,新的遗传因子ⅤLeiden(FAL)和凝血素基因突变(PTHR20210)及遗传/获得性-高同型半胱氨血症(Hhcy)与脑静脉血栓形成的关系密切。CVT与对照组比较,PTHRA(20210)是30%;2.5%,(P=0.001);Hhcy是43.3%比10%(P=0.002)。口服避孕药、妊娠、分娩、真性红细胞增多症、镰状细胞贫血、严重缺铁性贫血,高凝状态,抗凝血酶,缺乏,抗心磷脂抗体比率、纤维蛋白原、凝血因子Ⅶ、Ⅸ增高,Behcet病,红斑狼疮抗凝血抗体等因素引起CVT和(或)CVST均有报道。

2.血浆高同型半胱氨酸(Hcy)血症 Hcy易患动脉粥样硬化性心脑血管病,对静脉的影响比动脉更大;高半胱氨酸血症可使CVT的危险增加4倍;高半胱氨酸血症卒中患者常有颅内静脉血栓形成。总高半胱氨酸(tHcy)血浆水平升高对深静脉血栓形成是一个危险因素。对CVT患者应常规测定高半胱氨酸水平。

全身疾病的影响 全身衰竭、慢性消耗性疾病、严重腹泻、脱水、心力衰竭、哮喘、肺气肿、颈部肿瘤、巨大甲状腺肿、颈部动脉瘤等压迫颈静脉时,均可引起静脉阻滞、回流不畅乃至血栓形成。

4.颅内因素 颅内肿瘤、颅脑外伤、癫癎发作、脑缺氧等均可导致静脉阻滞,血流缓慢,易于血栓形成。

(二)炎性CVT和(或)CVST均继发于感染病灶由于解剖的特点,海绵窦和乙状窦是炎性血栓形成最易发生的部位。1.海绵窦血栓形成 常因下列病灶所致。(1)颜面部病灶:如鼻部、上唇、上颌面部、口腔、眼睑等部位的疖肿、痈等化脓性病变破入血液通过眼静脉进入海绵窦。(2)耳部病灶:中耳炎、乳突炎引起乙状窦血栓形成后,沿岩窦扩展至海绵窦。(3)颅内病灶:蝶窦、后部筛窦通过筛静脉,或直接感染侵入蝶窦壁而后入海绵窦。(4)颈咽部病灶:颈深部病灶、扁桃体炎、扁桃体周围脓肿、上颌骨骨髓炎术后等,感染可沿翼静脉丛进入海绵窦,或侵入颈静脉,经横窦、岩窦达海绵窦。

2.乙状窦血栓形成 可因下列病灶引发。(1)乙状窦壁的直接损害:中耳炎、乳突炎破坏骨质,脓肿压迫乙状窦并使窦壁发生炎症及窦内血流淤滞、血栓形成;头颅外伤、乳突手术、静脉窦穿刺造成血栓性静脉窦炎。(2)乳突炎、中耳炎使流向乙状窦的小静脉发生血栓,血栓扩展到乙状窦。

3.上矢状窦血栓形成以非炎性者多 但下列病灶可引致炎性变化。额窦、鼻腔等处感染通过小静脉进入上矢状窦;大脑半球外侧面或内侧面脓肿、炎症,经脑皮质静脉进入上矢状窦;横窦血栓经窦汇入上矢状窦;海绵窦、岩窦的炎性改变经侧裂静脉和大脑中静脉进入上矢状窦。

病理

(一)CVT病理改变 主要是静脉回流障碍引起所属脑实质的梗死、出血。脑浅静脉血栓形成的病理改变是脑静脉淤滞,发生脑水肿、脑缺氧、高碳酸血症。大体检查可见脑体积增大、重量增加、呈青紫色,软脑膜、脑表面的血管扩张。脑切面上白质和灰质的界限不清,脑肿胀、脑室变小,脑实质内有点状、片状出血。显微镜下见毛细血管充盈、淤血,血管周围有环状、点状和片状出血,静脉管壁肿胀,管腔狭窄、管腔内血栓形成。部分病例可见脑软化灶或出血性梗死灶

脑深静脉的特点是收集两半球深部的血液,向中央集中形成左右大脑内静脉,再合并为一支大脑大静脉。发生血栓形成可累及双侧底节、丘脑、间脑、胼胝体、穹隆等部位,发生出血、梗死、血性梗死、水肿、脱髓鞘等改变。大体检查可见脑静脉扩张、淤血,脑水肿明显。因丘脑、基底节水肿或出血及大脑内静脉扩张压迫第三脑室,可出现阻塞性脑积水。镜下见静脉管壁坏死、出血,血管周围红细胞渗出、白细胞浸润。部分管壁变厚、纤维蛋白析出,血管闭塞区脑组织坏死、出血。软化灶内有大量格子细胞,出血灶可有吞噬含铁血黄素的格子细胞,梗死区周围胶质细胞增生。

(二)CVST的病理改变大体检查可见受损的硬膜窦内有血栓形成或已机化的血栓,不易剥离。窦壁黄染、粗糙。与受损硬膜窦相应的脑区有广泛的淤血、水肿,脑回变宽、脑沟变窄、脑室变小、呈隙缝状。有时可见中线移位。切面上白质与灰质的界限不清。大脑外侧浅静脉也受损时发生一侧或双侧出血性梗死。镜下见受损静脉窦内血栓形成,若为炎性则窦壁有炎细胞浸润。

诊断要点

临床表现

脑静脉和脑静脉窦解剖上的特点是深、浅静脉之间,静脉与静脉窦之间,彼此沟通、相互吻合,代偿力很强,使临床表现复杂、多样。当脑静脉和(或)脑静脉窦发生梗死、回流受阻不严重时,可能症状轻微或无症状,而失代偿时则病情严重、甚至死亡。极易漏诊、误诊,贻误治疗时机后果严重。

治疗概述

药物治疗

CVT和(或)CVST的治疗主要有抗凝、溶栓、抗颅高压、抗癫癎、抗感染等方法。(一)抗凝治疗抗凝治疗这是一个有争议的问题,不少人不支持抗凝治疗,认为易导致脑内出血。近年来的报道认为抗凝治疗增加脑出血的观点证据不足。Einhaup(1991)复习102例CVT并发脑出血用肝素治疗的结果;102例中43例并发脑出血,其中27例在并发出血后仍静脉应用调整剂量的肝素治疗,结果是14例完全恢复,4例死亡(15%);13例并发出血后未用肝素治疗,结果是3例完全恢复、1例无变化、9例死亡(69%);说明肝素治疗有效,并发出血者不是禁忌证。Preter(1996)长期随访的77例中不论是否有出血性梗死,80%在急性期接受过抗凝治疗,并无恶化。因此认为第1次CVT通常需抗凝治疗,复发者肯定应抗凝治疗。但对血液病、有出血性疾病、严重高血压、肝肾功能不全、孕妇或产妇、年老体弱者禁用。

肝素的用法:肝素可增强抗凝血酶Ⅲ的作用,使凝血酶因子Ⅹa和Ⅸa失活。急性期或发展较快者可选用下列方法①肝素12500U加入5%葡萄糖生理盐水100ml中,以20滴/min的速度缓慢静脉点滴,持续24~48h,同时定时查出、凝血时间,调整滴速。予静脉滴注肝素的同时,选用一种抗凝药物口服,以华法林(4~6mg),最为常用,也可用新双香豆素(300mg),双香豆素(100~200mg),醋硝香豆素(4~8mg),同时检查凝血酶原时间及活动度,根据查得数据调整口服药物的剂量。以静脉凝血时间保持在(20~30min),凝血酶原活动度在20%~30%为宜,口服药物的维持剂量,大体为华法林2~4mg,新双香豆素150~225mg,双香豆素25~75mg,醋硝香豆素1~3mg。抗凝治疗开始时应每天查凝血酶原时间和活动度,稳定后可每周查1次。②肝素3125U静脉滴注,同时用3125U肌内注射,4~8h测静脉凝血时间,检查凝血时间是否已达延长的高峰。此后每15h肌内注射肝素6250U保持凝血时间在20~30min。急性期抗凝治疗时间的长短需根据病情决定,肝素一般维持5~7d逐渐减量至停药,口服抗凝药视病情需要可继续服用,依凝血酶原时间及活动度调节药量。

溶栓疗法溶栓治疗的作用是激活溶血机制、中和体内抗纤溶酶,使血栓内纤维蛋白降解,而使闭塞的血管再通。血栓形成后6h内治疗者效果明显,使致残率、死亡率大为降低,血栓形成时间越久疗效越差。常用的药物有链激酶、尿激酶,国内多用尿激酶,每次1万~3万U静脉点滴,每日1~2次。近来有报道用导管选择性向静脉窦内持续输入尿激酶,成人按每小时6万~10万U的比率,持续12~70h,取得良好效果,可使静脉窦血栓完全或部分溶解,临床症状消失或减轻。不过,必须强调,这种疗法必须在有足够的设备,有熟练的经验条件下才能施行;国人对抗凝药物用量远较欧美人为低,按欧美人用量的1/3~1/2即可出现较好的治疗作用;且必须注意掌握禁忌证。近来国内报道用左右颈动脉交替注射尿激酶,第1次尿激酶的用量50万~70万U,以后每日每次25万U,连续10次,同时口服华法林首次6mg,第2~3天每次4.5mg,3d后每次3mg维持,保持凝血酶原时间在20~24s、凝血酶原活动度不小于30%。每日查镜下血尿监控出血,得到良好效果。与对照组比较:颅压下降快、侧支循环建立好。

降低颅内压、治疗脑水肿、减轻脑损伤脑水肿是急性脑循环障碍的共同病理过程,如不及时、有效地处理,将发生严重脑功能障碍甚至发生脑疝。消除脑水肿的方法主要在于减少脑容积、脑血容量和脑脊液,尽快地恢复正常的生理调节以减少脑损伤。临床常用的有高渗脱水药、利尿药,有时用皮质激素。

1.甘露醇 系六碳多元醇,分子量182。此药静脉注射后,血浆渗透压迅速增高,主要布于细胞外液,一小部分在肝内转化为糖原,绝大部分经肾小球滤过,每克可带出水分100ml。甘露醇的用量及作用时间一般按0.5~1g/kg即可,有认为以0.25g/kg为宜。作用有效时间为2~6h,有反跳作用。若与速尿合用可增强降颅压、减轻脑水肿作用,并延长作用时间。

2.甘油 系三价醇,分子量92,是无毒安全的脱水药。甘油降低颅内压力的作用机制可能是通过提高血浆渗透压,从而将细胞间及细胞间隙中的水分吸入血液中。当大量应用时,体内不能全部代谢,一部分由尿中排出。由于甘油与水有高度亲和力,当其排出体外时,又将体内的水分带出,脱水作用更得到加强。此药无毒、无反跳作用;甘油在肝内大部分转化成葡萄糖,而在代谢过程中不需要胰岛素,对糖尿病患者尚有抗酮作用;且不引起水电解质紊乱,可较长时间应用。用法:50%甘油盐水50~60ml口服,每日4次,服药30~60min即起作用,维持3~4h。

3.高渗葡萄糖溶液 既往曾采用10%葡萄糖溶液静脉滴注治疗脑水肿或颅压增高,近年来研究证明,高血糖可增大梗死范围加重病情。特别是缺血区仍有部分侧支循环供应时,高血糖产生的乳酸中毒、加重脑梗死的影响大于高渗效应带来优点。Myer等对猫进行一侧大脑中动脉结扎实验:16只猫结扎前灌注10%葡萄糖溶液1h,另11只猫结扎前灌注生理盐水1h,2周后取脑,比较梗死区范围,证明灌注高渗糖液组所产生的梗死灶4倍于灌注生理盐水组的梗死灶,说明血糖浓度对脑组织的损害作用。

4.高渗白蛋白 近年的研究认为高渗白蛋白等容滴注治疗脑梗死,不仅具有血液稀释和高渗脱水的双重效应,又无甘露醇脱水后反跳的不良反应,是很有前景的治疗脑水肿的方法之一。

5.利尿药 应用利尿药治疗脑水肿的机制,主要是通过增加肾小球的滤过率,减少肾小管的再吸收和控制肾小管的分泌,使排出尿量显著增加而造成全身脱水、脑组织脱水。常用的强利尿药如利尿酸钠、速尿,还可控制Na+进入正常和病变的脑皮质内及脑脊液,减轻脑水肿的程度和降低脑脊液的生成率,使已经水肿的脑组织与脑脊液之间的压力梯度增大,有利于水肿液通过脑室壁进入脑脊液,从而减轻脑水肿。依他尼酸钠(利尿酸钠)为强利尿药,主要是控制肾小管对钠、钾、氯的吸收、产生利尿,脱水作用快而强。由于利尿作用强,排钾、排氯多而易影响电解质平衡,应注意补钾。呋塞米(速尿)的作用机制与利尿酸钠相似,增加肾小球滤过率的作用更强,利尿作用快而作用时间短,对脑水肿合并左心衰竭者尤为适用。每次20~40mg,每日2~3次,肌内注射或静脉注射。不良反应同利尿酸钠,并有血小板减少、粒细胞减少、皮疹等。

6.肾上腺皮质激素 肾上腺皮质类固醇的应用尚有争议。实验及临床研究证明皮质类固醇对血管源性水肿,特别是在脑肿瘤周围发生的白质指状水肿效果良好,地塞米松的抗水肿作用强于其他肾上腺皮质激素制剂。但近来有文献报道认为激素对减轻脑水肿无效。老年人合并高血压、糖尿病者多,不宜用激素治疗,对有并发感染、胃肠出血者不利。

预后

CVT和CVST的自然史和长期预后,以前未被充分的研究。早年的报道病死率约为30%~50%,近年有关的报道表明预后较前好。国际CVT和CVST研究的结果:624例成人CVT,随访结束时(中位数16个月),57.1%已无症状或体征;22%有很少的残留症状;7.5%有轻度损害;2.9%有中等损害;2.2%有严重的残障;8.3%死亡。病死率较前明显降低,但致残率仍高,需及早诊断、及时治疗,以免贻误救治时机。

 
 
[ 常见疾病搜索 ]  [ 加入收藏 ]  [ 告诉好友 ]  [ 打印本文 ]  [ 关闭窗口 ]

 

 
    医药问答