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胸壁结核

胸壁结核

概述

胸壁结核是指胸壁软组织、肋骨或胸骨的结核病变,以20~40岁的中青年多见,年老体弱者亦可发生。由于卫生条件的改善和多种抗结核药物的问世,胸壁结核曾一度为罕见疾病,但近年来有逐渐增多之势。

流行病学

传染病学特征

胸壁结核多继发于肺或胸膜结核。结核菌侵及胸壁主要有以下途径:1.淋巴途径 肺结核、胸膜结核或脊柱结核的结核菌经淋巴管累及肋间淋巴结、胸骨旁淋巴结或胸椎旁淋巴结,然后穿过肋间组织,在胸壁软组织内形成结核性脓肿,因而,常在肋间肌内外各有一脓腔,中间有孔道相通,呈葫芦状,是胸壁结核最常见的感染途径。

2.直接传播 浅表的肺结核或胸膜结核病灶,经过胸膜的粘连直接扩散至胸壁。胸壁脓肿通过细小的窦道以及性胸膜结核或脓肿直接与肺的结核相通。

3.血行播散 系结核菌经血循环进入肋骨或胸骨骨髓腔,形成结核性骨髓炎,穿破骨皮质而累及胸壁软组织,形成结核性脓肿。

病理

胸壁结核好发于腋后线以前的第3~7肋骨间,由于重力坠积作用,发生于后胸壁者,脓液可向下向外流注而表现为侧胸壁或脊柱旁脓肿,发生于前胸壁者,则可出现上腹壁脓肿。结核病灶常穿透肋间肌,在其肋间肌里外各形成一个脓腔,有一窦道相通,呈哑铃状;有的脓腔经数条不规则的窦道通向各个方向,并在其远端形成小的脓腔;有的窦道途经2~3根肋骨下面延伸至较远部位。结核病变可从肋骨外面侵蚀骨皮质,产生局限型肋骨骨髓炎及肋骨破坏。

诊断要点

临床表现

胸壁结核全身症状多不明显,若原发结核病灶尚未稳定,病人可有低热、乏力、盗汗及消瘦等全身结核中毒症状。大多数病人表现为胸壁局限型隆起,无红、肿、热、痛等急性炎症表现,但局部可有波动及轻压痛,故称之为冷脓肿。若并发化脓菌感染,可出现急性炎症的局部表现及全身反应。若脓肿穿破皮肤,可排出无臭味的水样混浊脓液和干酪样物质,形成经久不愈的慢性窦道,诊断多不困难。胸壁出现无疼痛肿块,有波动感,或肿块穿破形成经久不愈的窦道,首先应考虑胸壁结核。若包块抽出无臭味、稀薄、黄白色脓汁或混有干酪样物质,脓液涂片发现抗酸杆菌,即可明确诊断。既使未查出抗酸杆菌,细菌培养又为阴性,仍应考虑此病。已形成胸壁窦道者,取窦道肉芽组织活检,常能证实有结核病变。X线检查除可以发现肺、胸膜有无结核病变外,尚可发现肋骨或胸骨有无骨质破坏及软组织阴影。若骨质无破坏或仅有肋软骨破坏,X线可无异常发现。因此,X线检查阴性亦不能除外胸壁结核的诊断。胸壁结核的病变范围有时尚难明确,其胸壁内窦道曲折,分支多,有的病源在背侧上方肋间淋巴结,而脓肿或窦道口可在前胸、腋下,甚至胸骨旁,即使是窦道造影有时亦难以显示脓肿或窦道的全部范围。在诊断中应注意与脊椎结核脓液经肋间沟在胸壁形成的流注脓肿相鉴别,因而胸壁结核病人应考虑到脊椎结核的可能。

治疗概述

加强营养及休息,应用抗结核药物。未合并细菌感染的胸壁结核禁忌行脓肿切开引流。若脓肿已有明显混合感染,可行脓肿切开引流,待急性炎症消退,全身中毒症状改善后再做病灶清除术。脓肿较小或年老体弱的病人,可行脓肿穿刺排脓,然后脓腔内注入抗结核药物,常用链霉素0.5g,并局部加压包扎,每2~3d重复一次,部分病人可获治愈。若胸壁结核病灶范围大,药物治疗效果不佳,或已形成窦道而反复继发感染,应在原发病灶稳定的情况下,行胸壁结核病灶彻底清除术,其手术原则为:彻底清除脓液及受累组织,不留残腔,术后加压包扎。术后应继续抗结核治疗半年至一年,以防复发。

 
 
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