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股骨远端骨折

股骨远端骨折

概述

 股骨远端骨折发生率占所有股骨骨折的4%,由于骨折部位骨结构的特点,骨折后多为粉碎性,不稳定骨折,难以牢固固定,骨折接近膝关节,波及到关节面,易影响膝关节活动,在许多报道中,畸形愈合,不愈合及感染的发生率相对较高,是最难治的骨折之一。 

解剖与解剖生理

股骨远端骨折所指范围,尚无明确规定,一般认为膝关节面上7~9cm内,股骨远端粗大呈“喇叭”状,主要由松质骨组成,干端成为股骨髁,外侧髁比内侧髁宽大,内侧髁较狭窄,其所属的位置较低。股骨两髁关节面于前方联合,形成一矢状位线凹,即髌面,当膝伸直时,以容纳髌骨。在股骨两髁间有一深凹,为髁间窝,膝交叉韧带经过其中间,前交叉韧带附着于外髁内面后部,而后交叉韧带附着于股骨内髁外面的前部。正常时股骨机械轴线应落于膝关节中心,其与股骨解剖轴的角度为6°,如有膝内、外翻时,股骨机械轴线将落于膝关节内侧或外侧。股骨髁解剖上的薄弱点在髁间窝,三角形的髌骨如同楔子指向髁间窝,易将两髁分开。 股骨髁周围有关节囊、韧带、肌肉及肌腱附着,骨折块受这些组织的牵拉不易复位,复位后难维持,股骨远端后方有动脉及坐骨神经,严重骨折时,可造成其损伤。

诊断要点

诊断要点概述

股骨远端骨折膝上出现明显肿胀,股骨髁增宽,可见畸形,做膝关节主动及被动活动时,可听到骨擦音。偶可出现肢体远端血管和神经损伤体征,X线片一般满足骨折范围及移位,必要时拍斜位X线片,来明确髌股关节构形和胫股关节面关系。 

分型分期

股骨远端骨折分型目前多推荐Muller依据骨折部位及程度将股骨远端分为三类九型,有利于确定骨折治疗及判定其予后(图1)。 A型骨折:仅累及远端股骨干伴有不同程度粉碎骨折 B型骨折:为髁部骨折。B1型:外髁矢状劈裂骨折;B2型:内髁矢状劈裂骨折;B3型:冠状面骨折C型骨折:为髁间T形及Y形骨折。C1型:为非粉碎性骨折;C2型:股骨干粉碎骨折合并两个主要的关节骨块;C3型:关节内粉碎骨

       图1 Muller股骨远端骨折分型

并发症

1.不愈合和畸形愈合  股骨髁间骨折的不愈合及畸形愈合,多由于早期处理不当引起,临床中并非少见,其结果常见骨折端骨质明显疏松,膝关节僵硬,结合处理带来极大困难,治疗必须分二步进行,先解决骨折不愈合及畸形愈合问题,再解决功能改善。治疗骨折不愈合时,困难在于内固定常因骨质疏松而不能达到牢固的目的,而骨折远端往往很短,仅能使用2~3枚螺丝钉固定钢板,此种情况下,应使用异型髁支撑钢板,增加远端螺丝钉固定数,以增加稳定性,或者使髁上髓内钉固定。另外对选用髓外骨板(髂骨或胫骨板)置于钢板对侧,即达到桥接植骨作用,以增加内固定的稳定性,骨折端周围植以松质骨要充足。在固定欠牢固的情况下,术后辅以长腿石膏管型固定,直至骨折愈合。膝关节的功能改善必须在骨愈合牢固及良好塑形后再行松解(图2)。 对畸形愈合患者,应考虑截骨矫正,以维持正常负重力线。根据下肢短缩及关节面成角,决定截骨方法,用钢板固定。

         图2 股骨髁上骨折不愈合           A.术前;B.术后

2.膝关节功能障碍  多数为纤维僵直,应根据患者年龄、职业及生活需要考虑是否行松解术来改善功能。详见膝关节松解章。 

治疗概述

髁部骨折是膝关节内骨折,影响治疗效果的因素如下: (1)闭合复位者,较难以达到解剖复位,从而遗留发生创伤性关节炎的解剖基础。 (2)骨折移位及出血,发生在膝关节髌上囊或股四头肌与股骨之间的滑动装置,经牵引或石膏固定治疗者,易发生关节内外粘连,致关节活动障碍,甚至僵直。 (3)行切开复位者,如无坚强内固定,则仍需外固定,不能得到早期锻炼活动膝关节,而发生膝关节内外粘连。 由此可见,未解剖复位与关节内外粘连是本病疗效不佳的主要原因。因此,对于有移位的股骨髁部骨折的治疗原则是,早期采用手术解剖复位,清除关节内积血及碎骨片,行坚强内固定,恢复完整的关节面及正常关节关系。术后负压吸引,防止关节内积血,早期开始关节活动练习,防止粘连及僵直。 

 
 
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