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前臂缺血挛缩

前臂缺血挛缩

概述

1881年Volkmann首先报道了因绷带过紧引起前臂肌肉缺血挛缩。目前实验和临床研究已经证实,所谓Volkmann缺血挛缩就是前臂掌侧筋膜间隙综合征(osteofascial compartment syndrome),即筋膜间隙内压增高阻断了间隙内血循环,造成肌肉和神经缺血引起坏死和功能障碍病症。若不早期诊断和积极处理,其后果极为严重。

解剖与解剖生理

前臂的固有筋膜为上臂筋膜的延续,向下成为手部固有筋膜。该筋膜很发达、坚韧,并与尺桡骨牢固地结合在一起。前臂的固有筋膜与尺桡骨、骨间膜和肌间隔将前臂分成掌侧和背侧两个筋膜间隙(图1)。屈肌筋膜间隙的解剖特点是:当上臂筋膜延伸过来时,得到肱二头肌腱膜的加强,使该处筋膜特别厚实,而且恰好覆盖在肱动脉上。其伸面还有旋前圆肌和正中神经等(图2)。因此肘部损伤或外在的压迫,该筋膜间隙内压力增大没有什么退让余地。而且,掌侧筋膜间隙中屈肌数量较背侧伸肌多,肌肉供血的需求较高,又有尺桡动静脉通过。所有筋膜间隙压力增高,掌侧容易受累,屈肌缺血坏死远较伸肌多见。

    图1 前臂筋膜间隙

    图2 肱二头肌腱膜下是肱动脉与正中神经

病理与病理生理

上述原因均可导致组织压的增高,筋膜间隙内血流量减少,甚至停滞。组织压上升到30mmHg时筋膜内小动脉会发生闭合,因此目前临床上确认,组织压测试若增加到30mmHg,是手术切开筋膜进行减压的指征。动脉和静脉回流受阻,组织灌注减少,引起组织缺氧、毛细血管通透性增加,间隙内渗液增多,即内容物增多,进一步增加组织压力,形成恶性循环,最后导致组织血流灌注障碍,肌肉和神经的坏死。因此,积极采取减压措施,切断恶性循环是很重要的。缺血坏死的程度和范围与缺血的时间、筋膜间隙内压力的大小有很大关系。肌肉缺血2~4h将发生功能障碍,30mmHg的组织压持续8h就会发生不可逆的损害。随着压力上升及持续时间的延长,肌肉坏死程度和范围增大。神经对缺血的耐受性较肌肉稍强。

病因与发病机制

引起筋膜间隙压力升高不外乎两方面的原因: 1.筋膜间隙容量减少 包括外层绷带包扎过紧,见于肘或前臂加压包扎止血,以及骨科常用的外固定如石膏、夹板作用不当,肿胀的肘关节过分屈曲,肘部手术时筋膜缝合过紧等等,这些都可以造成筋膜间隙容量缩小,导致组织压力上升,威胁肌肉和神经的正常血液供应。

2.筋膜间隙内容物体积增加 常见于创伤后出血,特别是儿童肱骨髁上骨折,肱动脉损伤、痉挛或刺破出血,血友病患者等。此外,局部创伤,应用止血带常引起筋膜间隙内毛细血管通透性增加,组织液渗出,以及输血输液外漏等。

诊断要点

诊断要点概述

对于肘部或前臂损伤的病人,出现剧烈的疼痛、手指苍白、发凉、麻木和无力、被动伸指疼痛加重等缺血性挛缩的早期症状和体征就应考虑为本病,并积极处理。但是,本症早期临床表现常不典型,况且原发性损伤也产生剧痛、肿胀等症状,两者不易鉴别。要求医师仔细反复检查,关键在于对本症高度警惕,一般根据损伤史、临床表现,特别是被动伸指试验阳性即可早期诊断。如果症状体征含糊,病人神志不清或周围神经损伤、脊髓伤及不能合作的小儿,可以用筋膜间隙内压力测定法,作为诊断和手术减压的依据。目前利用传感器液压测定技术日趋成熟,但在临床上尚未普及。正常筋膜间隙的压力为0~8mmHg,上升到30mmHg则是急性筋膜间隙综合征的临界压,超过此值,应立即手术减压。如果怀疑肱动脉损伤,而且做动脉造影不误治疗,就应该进行,以便观察肱动脉及其远侧循环情况,供手术时参考。CT断层扫描、上肢血流图和Doppler超声检查有协助诊断意义。应该特别指出,前臂缺血坏死用桡动脉有无、毛细血管是否充盈作为早期诊断依据是不可靠的。因为组织内压力增加到一定程度虽不能使大血管完全闭合,但足以使筋膜间隙内小动脉闭合,导致肌肉、神经的微循环障碍,组织灌注不足而引起坏死。本症应注意与周围神经损伤、肌腱粘连、急性蜂窝织炎和血栓性静脉炎等鉴别。

临床表现

患者常有外伤史或肘部前臂受压史。缺血性疼痛是一普遍存在的症状,疼痛逐渐加重,当手主动或被动活动时疼痛加剧,疼痛部位在前臂的掌侧,手指常处于半屈曲状态以缓解疼痛,屈指无力。麻木是另一早期症状,只是由于剧痛而被掩盖。麻木、感觉减退和消失均为神经缺血的结果。其次是手指苍白、发绀和发凉。受累的前臂掌侧皮肤红肿,屈肌变硬且有压痛。如果病人患肢被夹板或石膏管型固定,那么被动伸直手指,屈肌疼痛加剧,这是该症相当可靠的体征。

全身表现常不明显,可体温升高、脉快及白细胞计数增加等。

为了记忆方便,临床上常将Volkmann缺血挛缩总结成五个“P”字母:1.疼痛(pain);2.苍白(pallor);3.感觉异常(paresthesia);4.肌肉瘫痪(paralysis);5.无脉(pulselessness)。晚期前臂掌侧筋膜间隙综合征患者形成典型的Volkmann缺血挛缩畸形(图3),肘关节微屈,前臂肌肉萎缩,肌肉发硬,呈旋前位。腕关节掌屈,拇指内收,各手指的掌指关节过伸,指间关节屈曲,这种畸形即使被动活动也不能纠正,只有当腕关节掌屈时,手指才可被动伸直。

        图3 Volkmann缺血挛缩患者手的外观

治疗概述

一旦诊断明确尽早去除外固定或敷料,毫不顾惜骨折对位。而且力争在筋膜间隙综合征发生8h以内做切开减压术,预防缺血挛缩所产生的不良后果。将肘前窝和前臂筋膜间隙做广泛切开,切开皮下和肱二头肌腱膜以及覆盖在肌肉表面的筋膜,打开腕管。尽量保留皮下静脉,敞开伤口不缝合。等肢体肿胀消退后,再将开放的伤口二期或延期缝合。减压术后,发现肌肉明显坏死,应做彻底切除。因为坏死肌肉无抗感染能力,日后液化易招致严重感染。对肘部损伤的病人常常要探查肱动脉。如果手术前已行肱动脉造影,有助于了解损伤的性质和远侧循环状况。先用骨折内固定,然后根据肱动脉损伤情况,可酌情处理:解除其痉挛,取出栓子,修补动脉,端端吻合血管或做静脉移植等。

全身治疗,除全身应用抗生素预防感染外,注意坏死物质吸收可引起酸中毒、高血钾、中毒性休克和急性肾功能衰竭,给予相应治疗。患肢严禁抬高和热敷,可以做颈交感神经封闭。

晚期屈肌挛缩的处理应根据损害时间、范围和程度而定。6个月以前挛缩畸形尚未稳定,此时可做功能锻炼和功能支架固定。畸形稳定后可考虑做功能重建手术,酌情选择:尺桡骨短缩,腕关节固定,腕骨切除,前臂屈肌腱起点下移,肌腱延长和肌腱转位等。但是效果并非理想,因此早期诊断、积极治疗是至关重要的。

 
 
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