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退行性脊柱侧凸

退行性脊柱侧凸

概述

退行性脊柱侧凸常于中老年发病,且绝大多数发生在腰椎,故又称为老年性脊柱侧凸。其病原学尚不清楚,但可以肯定该类畸形与青少年脊柱侧凸没有任何关系,是由于腰椎退变后逐渐形成。目前为止的研究没有证实其种族特异性。退行性脊柱侧凸首先由Vandermine等报道,发病率占老年退行性腰椎疾病的6%左右,患者的平均年龄为61.4岁。有关侧凸的程度文献报道不一,Cobb角7°~53°。Robin等对554例60岁以上的老年人进行8~13年的追踪随访,结果发现其中10%的人在随访过程中出现脊柱侧凸,但是他们的结论认为这种侧凸与骨质疏松、退行性改变没有明确的关系,同时又指出,老年性脊柱侧凸很少引起临床症状,故不应该在该问题上进行深入的研究。然而,大多数学者始终认为老年性脊柱侧凸系发生于脊柱退变的过程中,两者关系紧密,且常在临床上导致严重的后果。

诊断要点

临床表现

1.根性症状 退行性脊柱侧凸可以对侧弯范围内的腰神经根产生压迫,以凹侧多见,其症状、体征与其他原因造成的神经根压迫无大区别。

2.间歇性跛行 是退行性脊柱侧凸最常见的临床表现,是由于退变和侧凸畸形共同导致腰椎椎管狭窄所致。

3.腰痛 通常出现在畸形最严重的部位,长时间端坐、行走、及劳累后加重,卧位休息后可以减轻。如同时合并节段性不稳定时,疼痛可在屈伸活动中加重。

影像学检查

1.X线检查 尽管退行性脊柱侧凸累及的范围较小,但仍然要求常规拍摄站立位全脊柱像。据大量文献统计和笔者的经验认为,下列的指标与临床症状有密切关系:

(1)顶椎与脊柱中心线的距离:脊柱中心线又称为脊柱铅垂线,即胸1椎体中心与骶1上终板中点的连线,在前后位片上测量的顶椎距此线的距离,表明侧凸偏离脊柱中心线的程度,通常情况下,该距离越大,表明侧凸越严重。

(2)腰3、腰4椎体倾斜度:在前后位X线片上,测量腰3、腰4上终板与脊柱中心线的夹角,正常应为90°,所测得的角度越小,说明倾斜越严重,侧凸程度也就越重。

(3)胸腰段后突角:即胸11上终板与腰1下终板垂线间的夹角(Cobb角)。

(4)骶椎前倾指数:即腰1上终板与骶1上终板垂线间的夹角,表明腰椎生理前突的大小。

后面2个指标均在侧位X线片上测量,上述测量见图1。

     

        图1 退行性脊柱侧弯的X线测量

退行性脊柱侧凸与其他类型的脊柱侧弯一样是脊柱在三维空间上的、综合性的病理状态,除在冠状面上的侧弯畸形外,常常影响脊柱在矢状面上的排列,破坏脊柱的生理弯曲。目前的研究尚未明确上述几个指标间的相应关系,但这些指标分别都与患者的临床症状有关,也是笔者制定手术方案的部分依据。X线检查对退行性脊柱侧凸而言,除了观察上述有关脊柱轴线的变化外,当然同时要注意到其他方面,如椎体、关节突的增生情况、椎间隙的高度等。

2.CT、MRI 尽管X线检查对退行性脊柱侧凸的诊断提供了大量有价值的信息,但CT、MRI仍然是非常必要的,可以对椎管内径、脊髓和神经根受压的程度和范围、相关节段椎间盘退变的情况等提供可靠的资料,对该病的诊断和治疗是不可缺少的。

治疗概述

退行性脊柱侧凸的治疗原则不同于青少年脊柱侧弯,后者的治疗强调尽可能矫正畸形、尽量合理的恢复脊柱的生物力学状态;而退行性脊柱侧凸的病人多为老年,治疗上应强调以缓解症状为主,在能够保证病人一定生活质量的前提下,尽可能选择简单、方便、小创伤的治疗方法。

手术治疗

当病人持续出现腰痛、神经根受压、椎管狭窄等症状,且非手术疗法不能奏效或效果不佳时,应考虑手术治疗。目前主要的争论在于是单纯减压还是减压的同时进行脊柱融合手术。术式选择:1.单纯减压术(1)适应证:①脊柱侧凸<20°;②临床表现为中央型椎管狭窄、无神经根压迫;③单节段神经根压迫、且减压时能够保留关节突;④无明确的节段性不稳定。(2)减压手术的范围和术式:应依据病人的具体情况选择,对于范围较长、且表现为中央型椎管狭窄者,可考虑行一侧半椎板减压,减压时仅实施一侧暴露,尽量保留侧方的关节突,同时要注意切出棘突深面增生的骨质和黄韧带。该术式即可以有效地扩大椎管内的容积,而且对腰椎的稳定性影响较小。有些作者主张采用多节段开窗减压,实施双侧暴露,分段切除部分增生的椎板,黄韧带,在操作中要强调“潜行性减压”技术,尽量保证脊柱的稳定性;也有作者认为这种方法虽然在保持稳定性方面具有优势,但对其减压的彻底性提出疑问。对于特定的神经根受压时,除进行中央椎管的减压外,要对受压的神经根进行探查、减压,可以适当切除部分关节突,操作时应注意只切除压迫神经的部分,最大限度地保留关节突,原则上一侧关节突的切除不能超过1/2。2.减压融合术 该方法治疗退行性脊柱侧凸已经获得肯定的临床疗效。Simmons等在后路减压后,用椎弓根系统进行矫正、融合,使93%的病人疼痛得到明显缓解;侧凸由术前的平均37°矫正到19°。Marchesi和Aebi采用同样方法获得50%的畸形矫正和86%的临床满意率。(1)适应证:①脊柱侧凸>20°;②椎管狭窄严重、需要广泛减压者;③合并节段性不稳定;④多个神经根受累、需要多节段切除关节突者;⑤运动水平相对较高者。(2)手术方法:在确定融合节段时,有些作者认为应包括所有疼痛的椎间盘,是否疼痛依据椎间盘造影结果判定。笔者认为,还应该考虑到退变的严重程度、侧凸累及的范围和不稳定节段数,原则上争取在恢复脊柱稳定性的前提下,尽可能少节段融合。目前多数学者认为,进行融合术时应该采用内固定装置辅助,对于脊柱侧凸的病人,除可以提高融合率外,更重要的是可以对侧凸畸形进行矫正。对于脊柱稳定性较好、减压后融合只是预防不稳定发生的病例,可以在使用椎弓根固定后进行后外侧融合,这样可以缩短手术时间、减少术中出血。使用多节段椎弓根固定,可以通过对两侧椎弓根螺钉间实施加压或撑开,达到矫正侧凸的目的。对于一些不合并椎管狭窄、仅由于退行性脊柱侧凸导致腰痛的病例,可以实施前方的矫正、融合术。畸形的矫正可通过切除凸侧的椎间盘、并对打在凸侧的椎体钉进行分段加压来实现。无论采用何种方法,应该强调在矫正侧凸的同时,切不可忽视对腰椎生理前突的恢复,否则术后腰痛症状缓解不理想,并将加速胸腰段、腰骶段脊柱的退变。

 
 
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