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膝关节屈曲性强硬

膝关节屈曲性强硬

病理与病理生理

膝关节长期处于屈曲位,腘窝内的软组织收缩,腘绳肌向后牵拉胫骨,股二头肌和髂胫束又使胫骨外旋,常并发胫骨在股骨上的半脱位和胫骨外旋畸形。

组织学表现为关节内肉芽增生,结缔组织退变坏死,增生性闭塞性脉管炎及巨细胞反应,滑膜结缔组织增生;软骨退行性变、软化、骨化;关节周围钙化新生骨形成,周围腱及韧带支持带退行性变。

病因与发病机制

膝部外伤、炎症、脊髓灰质炎后遗症、截瘫、类风湿性关节炎、膝关节结核、伸屈膝肌力不平衡或长期卧床的病人是造成膝屈曲性强硬的常见原因。

诊断要点

临床表现

膝关节屈曲性强硬表现为膝关节屈曲畸形及伸直功能障碍。周围组织硬韧,无弹性,髌骨活动度变小,皮肤挛缩。 

治疗概述

手术治疗

非手术治疗效果不好,或病期长且膝关节屈曲严重的病人,应考虑手术治疗,根据病情选用前交叉韧带切断术、松解膝后的挛缩结构或截骨术。

1.前交叉韧带切断术:病人仰卧位,做膝前内侧小切口,进入内侧关节腔,用小尖刀或小钩钩住前交叉韧带将其切断,于膝屈曲位90°位,将胫骨向前拉,使之复位。

2.后关节囊切开术:后关节囊切开术主要方式有两种。其一是病人俯卧位,在腘窝内做一长约15cm弧形切口,显露关节囊后面部分的内侧和外侧面,分离进入深层结构,解剖皮下组织和深筋膜之间到腘间隙的外侧面,并纵行切断深筋膜,显露股二头肌腱、腓总神经和腓肠肌外侧头,在正中间向内牵腘血管和神经。在直视下切开腓肠肌外侧头、后关节囊的外侧半和后交叉韧带的附着。在皮下组织和深筋膜之间解剖腘间隙的内侧面,切开深筋膜显露内侧面的半腱肌和半膜肌,并向内牵开,将腘血管和神经向外牵开,切开肠腓肌内侧头和后关节囊的内侧半,此时轻柔手法试行将膝关节伸直,如有股二头肌、半膜肌、半腱肌和髂胫束严重挛缩时,可行Z形延长,切开髂胫束和外侧肌间隔。另一术式是在腘窝内、外侧缘各做一纵行切口。在外侧切口中,关节线上方约5cm处切断髂胫束。游离和保护腓总神经。Z形切断股二头肌腱,待手术后期延长。显露后关节囊,将其分开。用骨膜剥离器将后关节囊自股骨后面向下剥离。向上延长关节囊切口至股骨外髁,分离腓肠肌外侧头。沿股骨向上做骨膜上剥离,直至关节线上7~8cm,内达股骨后中线。继而做内侧切口,切开关节囊后内缘,按处理外侧的同样方法进行剥离。用纱布条将关节后方的所有结构牵开,膝关节屈至锐角,骨膜下解剖游离髁间切迹区域紧缩的关节囊结构和腓肠肌内侧头。有些挛缩组织必要时可以切断或延长。施加手法使膝关节伸直。此时若腓总神经出现异常张力,可向上及向下游离,特别在腓骨颈部,可切除腓骨头,以减轻张力,保护神经。

术后处理:视具体情况而异。屈曲挛缩程度较轻,足趾检查表明远端血液循环良好者,可用衬垫石膏管形或夹板固定于伸膝位。两周后开始作理疗,要重视股四头肌锻炼。术后5~6周配用带锁膝关节支具,以便走路时膝关节保持伸直,坐时可以屈膝。睡眠时宜用夹板,坚持6个月,以免复发。对挛缩严重的病例,即使术中获得充分矫正,术后仍不宜立即固定于完全伸直位。一般可先固定于30°~45°屈膝位,然后酌情逐步伸展,以避免神经或血管损伤。完全伸直后可按前法以石膏管形固定。

3.截骨矫形术 股骨髁上截骨可以矫正膝关节屈曲畸形,但不能纠正软组织挛缩,不能增大膝关节的活动幅度。截骨术适用于软组织手术不能充分矫正畸形,膝关节内部无明显病变,并有相当活动功能的病例。按改良的Osgood法做膝关节外侧纵切口,长约10cm。显露股骨外髁,切除一四边形骨块。对好截面,实施内固定。术后用石膏固定于膝伸直位4周。

 
 
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