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胫骨远端Pillon骨折

胫骨远端Pillon骨折

概述

累及胫骨远端关节面骨折称Pillon骨折,不包括单纯内、外踝骨折。 

诊断要点

分型分期

1.AO分型  根据骨折部位及关节面骨折移位和粉碎程度分型。 A型骨折:胫骨远端的关节外骨折,根据干骺端粉碎情况再分为A1、A2及A3三个亚型。 B型骨折:部分关节面骨折,一部分关节面仍与胫骨干相连。根据关节面撞击及粉碎情况又分为B1、B2和B3三个亚型。 C型骨折:累及关节面的干骺端骨折,根据干骺端及关节面粉碎程度再分为C1、C2和C3三个亚型。

2.Rüedi和Allgower分型  根据关节面及骨折移位程度分型是目前最常用分型,将胫骨远端骨折分三个类型(图1): Ⅰ型:累及关节面无移位劈裂骨折 Ⅱ型:累及关节面有移位劈裂骨折,但骨折移位轻 Ⅲ型:累及干骺端及关节面粉碎骨折

         图1 Rüedi胫骨下端骨折分型 A.Ⅰ型骨折(正、侧位);B.Ⅱ型骨折;C.Ⅲ型骨折(侧、正、关节面)

3.马元璋分型 根据骨折时踝关节位置及受力方向分型。 Ⅰ型(垂直压缩和背伸) ①前侧骨折:胫骨下关节面前侧骨折。 ②前内部骨折:胫骨下关节面前内侧及内踝骨折 ③前外侧:胫骨下关节面前外侧骨折。 Ⅱ型(垂直压缩和跖屈损伤) ①后部骨折:胫骨下关节面后部骨折。 ②后内部骨折:胫骨下关节面后内部骨折,常伴有内踝后部骨折。 ③后外部骨折:胫骨下关节后外部骨折,可伴有胫腓下后韧带和横韧带牵拉胫骨下关节面后缘骨折,常伴内、外踝骨折。 Ⅲ型(垂直压缩和内收损伤):胫骨内侧关节面嵌插骨折,向上移位,常伴有内、外踝骨折。 Ⅳ型(垂直压缩和外展损伤):胫骨外侧关节面嵌插骨折,向上移位,常伴有外及内踝骨折。 Ⅴ型(垂直压缩损伤):胫骨下关节面全部骨折,移位,常伴有内、外踝骨折。以上三种分型以 Rüedi分型比较符合临床应用,但必须有较清晰踝关节正侧位相,踝内旋15°的侧位相,必要时行CT检查,以判定骨折粉碎情况。

治疗概述

胫骨远端骨折,是最难治的骨折之一,治疗方法争议较多。 

1.治疗方法选择 (1)对于AO分类中A1、B1和C1型,或者Rüedi和Allgower分类Ⅰ型,无移位累及关节面骨折,可采用石膏固定,或者可采用小切口,用3.5或4.0mm螺丝钉做有限内固定,并辅以石膏外固定,如果骨折有不稳定可能,可用外固定架代替石膏。 (2)对于AO分类中A2、A3、B2、B3、C2、C3各型或 Rüedi和Allgower分类Ⅱ、Ⅲ型有移位骨折仍首选手术治疗。 (3)对于胫骨远端严重粉碎及关节面难以复位骨折,可以考虑用外固定架固定,以维持其对位对线而获得骨性融合,晚期,如果病人有明显症状可行关节融合术。对于合并胫骨及距骨关节面软骨广泛缺损严重开放性损伤亦可考虑初期关节融合术,外固定架固定。 

2.手术治疗 (1)手术治疗原则:先整复和固定腓骨;显露和复位固定胫骨下端关节面;胫骨骨折支撑固定;干骺端缺损植骨。 

(2)手术时机:关于手术时机尚有争论,Sirkin等提出,骨折急诊手术或暂时维持距骨中立位,在伤后7~10d软组织肿胀消退后再施行手术。但Patterson等认为伤后应急诊行腓骨固定,择期行胫骨固定,我们的体会,伤后软组织损伤较轻,肿胀不明显,可于8~10h内急诊手术,否则应在伤后10d待肢体肿胀消退后再行手术治疗。 

(3)手术方法 ①复位固定腓骨骨折,踝关节外侧切口,沿腓骨后缘做与腓骨平行切口,切开皮肤、皮下,将腓骨骨折解剖复位并用钢板和拉力螺丝固定,以恢复骨折的胫骨远端长度。 

②显露胫骨下端关节面及临时固定:踝关节前内侧切口,沿内踝前缘距胫骨嵴外侧1cm,由远端向近端做前内侧直切口,注意与踝外侧切口之间保留一约7cm宽前侧皮桥。切开皮肤、皮下及伸肌支持带,并深达骨膜,不做皮下分离,在胫前肌与前侧筋膜之间内侧切开,分离至骨膜,显露胫骨下关节面,复位并暂时用克氏针固定。胫骨关节面复位时,注意以下几个问题:首先是胫骨外侧关节面复位,尤其是在合并腓骨骨折时,随着腓骨长度的恢复,胫骨外侧关节面的骨折块经常被下胫腓韧带牵拉发生进一步移位,且其位置较深,容易造成复位困难。第二,由于骨折后胫骨干骺端发生压缩及粉碎,缺乏明显复位标志,因此应利用距骨顶作为对照。第三,因胫骨远端关节面整体压缩,术中对胫骨关节面复位情况经常估计不足,应当适当“过度”复位,必要时术中X线检查的监测。 

③骨移植胫骨干骺端松质骨嵌压后缺损,可采用取髂骨移植充填。要注意对植骨有适当压力,量足够。以促进愈合及防止畸形。 

④胫骨干骺端固定:选择应用内固定时,应根据软组织条件,骨折类型,术中情况选择不同方式,如拉力螺钉,T型钢板,三叶钢板及4.5mm动力加压钢板等。固定中应强调:a.不论何种情况,都应优先考虑使用有限,简单内固定如螺丝钉或异型钢板以减少骨与软组织损伤,降低其并发症发生;b.对严重干骺端粉碎骨折,应使用标准AO技术,将选择钢板固定于胫骨内侧面,以防止出现内翻畸形;c.当前侧皮质粉碎且后侧骨块较大时,可在前面用小的T形钢板固定,以提供稳定的前侧支撑(图2)。 术后可用胫骨及距骨外固定架固定或石膏固定 

            图2 双侧Pillon骨折固定           A.术前正位;B.术前侧位;C.骨折固定 

⑤开始功能锻炼时间,采用三叶型钢板固定,因固定坚强,术后一周开始功能锻炼;螺丝钉内固定加石膏外固定者,术后6~8周开始进行功能锻炼。单纯应用外固定架者,一般在术后4个月拆除外固定架方可行锻炼。 

 
 
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