医药新闻 (首页、列表、内容、搜索) 横幅广告
当前位置: 医药代理网 » 常见疾病 » 骨外科 » 正文

髌软骨软化症

髌软骨软化症

病因与发病机制

髌软骨软化症(chondromalacia patella),又称髌骨软骨病,是指髌骨软骨的软化和进行性破裂。系髌股痛的常见病因,对其发病机制和治疗争议颇多,一般认为髌骨外伤、髌骨不稳定等为致病因素(称为继发性髌软骨软化症),但很多病例找不到明确病因为原发性髌软骨软化,本症的病理变化有两种,即基底型和表面型。基底型病变开始于软骨与骨交界面,逐渐向软骨表面发展。多由于外伤致交界面承受过多的负荷和剪力,好发于内侧面和髌骨下极。表面型为病变从表面开始,逐渐向深层发展,直到最终软骨下骨质暴露,好发于髌骨副面(oddfacet),由于髌骨副面在膝关节屈曲130°时才与股骨内髁接触,所以有人认为是废用性造成髌骨副面关节的软骨软化症。还有人认为本症病变多发生在髌骨关节中间区与内侧区交界部分,据认为与该处软骨厚达0.8cm,来自滑液的营养可能不足,致软骨脆性增加,易于损坏有关。组织蛋白酶的释放可破坏基质的糖蛋白链,进一步削弱软骨。髌软骨软化还可能与髌股骨接触压有关。髌股骨接触压的分布不均匀,Q角改变时更为明显;Huberti等发现髌股骨接触压于屈膝60°~90°位置时最高,而髌骨软骨软化的好发部位正好相当于屈膝40°~80°时髌骨和股骨的接触区。

髌软骨软化的变性,镜下表现为关节软骨粗糙或明显龟裂。Outerbridge按病变发展分为四级:1.一级为软骨肿胀软化;2.二级为范围<1.3cm的软骨碎裂;3.三级为软骨碎裂超过1.3cm;4.四级软骨糜烂深及骨质。这种人为的划分仅说明病变的广度或深度,各家采用的分级标准不完全相同。例如,Ogilvie-Harris将髌软骨软化症在关节镜下的表现分为三级:Ⅰ级为软骨面软化,可有小的表面裂隙和泡状病损,Ⅱ级表面为蟹肉状碎裂;Ⅲ级为髌软骨下骨质外露,股骨沟面也有相应病变。

诊断要点

临床表现

本病女性多见,起病渐缓。患者多有膝关节半蹲发力过劳史,或一次撞击史。主要症状早期仅为膝软,上下楼无力,以后是髌骨深面间歇性疼痛,屈膝久坐或做下跪、下蹲等动作时加重,膝关节发软及不稳,尤其上下楼梯及关节开始活动时明显,最后走跳也痛。常见体征有病程长者股四头肌萎缩,有的出现积液。特异性体征有:1.髌骨压痛,90.4%的病人为阳性;2.髌骨周围指压痛阳性者为90.3%(内侧缘为多);3.抗阻力伸膝痛,78%阳性;4.单足半蹲位试验,100%阳性;5.髌骨关节面不平感,摩擦音阳性多见;6.伴有滑囊脂肪垫炎的病人,有膝过伸痛。

X线片检查,早期多无变化,晚期可见关节面骨质硬化,脱钙囊性变,关节面边缘骨增生。膝关节镜是很有价值的诊断手段,不仅能发现病变,还可明确病灶的广度和深度。

治疗概述

手术治疗

早期症状轻的病人,一般先采用非手术疗法,主要是避免能引起疼痛的各种活动,如剧烈运动、过度屈膝、下跪和下蹲等,股四头肌等长收缩练习可增强四头肌张力,按摩可消除髌周及滑膜炎症,减轻疼痛;超短波可增加血液循环,中药外敷及直流电药物透入都有一定疗效;泼尼松龙关节内注射25mg,每周1次,适用于关节肿胀积液明显,滑膜肥厚者,最多注射3次。可使用非激素类消炎止痛药物,如阿司匹林,吲哚美辛、扶他林、炎必灵等减轻滑囊炎及缓解疼痛,运动员必须在症状消失或减轻后再恢复锻炼。经3~6个月非手术治疗无效,病残较重者宜做膝关节镜检查。确诊为髌软骨软化者,可考虑手术治疗。

髌软骨软化症的手术治疗包括关节外及关节内手术。关节外手术主要是调整髌骨的位置,使半脱位的髌骨回到正常位置。手术方法有外侧松解术、髌韧带转位术和胫骨结节前移术等。胫骨结节前移术可以增加股四头肌的力臂,减小髌股关节之间关节压力及增加髌股关节接触面积,如图1所示,胫骨结节前移术通过增加股四头肌和髌韧带之间的夹角,减少髌股关节压力,Maquet计算胫骨结节前移2cm可以减小髌股压力50%(图1)。截骨术适用于膝内外翻者;髌骨骨髓减压术(钻孔术),于髌骨侧向钻3~4个孔(在骨内),部分病人症状可明显减轻。这些术式可选择应用。

       图1 胫骨结节前移术减轻髌股关节压力原理β=Mv和Pa两作用力之夹角;c=作用于胫骨Pa力之力臂;e=F力的力臂;F=膝关节屈曲力;K=Pa之力臂;Mv=股四头肌力;Pa=髌韧带力;q=Mv的力臂;R=F和Pa的合力;Rs=Mv和Pa的合力

Maquent胫骨结节前移术采用膝前内侧皮肤切口,游离髌韧带并松解髌下脂肪垫。切开关节,完成髌软骨面清创及切除股骨内髁嵴部。松解膝外侧和缩紧膝内侧支持结构。将一条包括胫骨结节和髌韧带止点,大小约为长11cm、宽2cm、厚1.5cm的舌形骨块细心向前掀起,自髂骨嵴取一全厚骨块,修成约2.5cm正方形嵌垫于舌形骨瓣上端与胫骨主干之间,以加压螺纹钉固定(图2)。缝合皮肤前需广泛游离皮瓣,避免缝合张力。术后石膏固定6周,进行股四头肌与小腿肌肉练习。术后3周可扶拐下地。

         图2 Maquent胫骨结节前移术        A.术前;B.胫骨结节前移固定后

如病人同时伴有髌骨脱位或倾斜,可行胫骨结节内移位术,胫骨结节内移可调整髌骨力线,减小Q角,Fulkerson通过斜行截骨行胫骨结节前内移位术,调整截骨角度,可获得不同程度的前移或内移(图3)。手术时用加压螺钉固定胫骨结节,术后石膏固定6周。

         图3 斜行截骨胫骨结节前内移位术        A.斜行截骨可使胫骨结节向前内移位;        B.斜度大的截骨可产生较多的向前内移位

关节内手术包括髌软骨病灶环切,髌骨床钻孔,关节小面切除和病变软骨刨削等,疗效难以肯定。 

随着关节镜外科技术的发展,近年来开展了关节镜下对髌软骨软化症进行手术治疗。治疗方法包括灌洗、刨削和膝外侧松解。结果也是病变轻者好,重者差。据认为关节腔灌洗可以清除引起滑膜炎的软骨碎屑,缓解症状。刨削旨在清除和平整软骨病灶,据Ogilvie-Harris的经验,对由外伤引起的髌软骨软化症有效。外侧松解对髌骨位置不正者可改变髌骨关节的病理力学状态。关节镜下手术造成的病残较轻,有条件者可以采用。髌软骨软化症的疼痛症状与髌骨内高压可能有关。Bjorkstrom(1980)测出髌软骨软化症病人的髌骨内压比对照组明显增高,二者分别为43.8mmHg和18.6mmHg。有迹象表明,髌骨钻孔减压可以缓解髌骨痛。对严重的病变广泛的髌软骨软化症可行髌骨部分切除或全切除股四头肌成

 
 
[ 常见疾病搜索 ]  [ 加入收藏 ]  [ 告诉好友 ]  [ 打印本文 ]  [ 关闭窗口 ]

 

 
    医药问答