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肩锁关节脱位

肩锁关节脱位

病因与发病机制

肩锁关节脱位多为直接暴力引起,如肩关节处于外展内旋位时,暴力冲击于肩的顶部或跌倒时肩部着地,均可引起肩锁关节脱位,肩锁关节的稳定性靠关节囊、肩锁韧带及喙锁韧带的维持作用。肩锁关节脱位Tossy分型有3型。

1.Ⅰ型  关节囊及肩锁韧带不完全破裂,喙锁韧带完整,锁骨只有轻度移位。

2.Ⅱ型  关节囊及肩锁韧带完全断裂,喙锁韧带牵拉伤,锁骨外端直径的一半上翘突出超过肩峰。

3. Ⅲ型  关节囊及肩锁韧带及喙锁韧带完全断裂,锁骨远端完全移位。

如仅关节囊及肩锁韧带破裂,而喙锁韧带未断裂,锁骨外端向上移位轻,为半脱位;如关节囊及肩锁韧带破裂的同时,还伴有喙锁韧带断裂,锁骨外端与肩峰完全分离,即为完全脱位。

诊断要点

临床表现

此脱位均有外伤史。由于肩锁关节位于皮下,易被看出局部高起,双侧对比较明显,可有局部疼痛、肿胀及压痛;肩锁关节是上肢运动的支点,在肩胛带功能和动力学上占有重要位置,是上肢外展上举不可缺少的关节之一,同时参与肩关节的前屈和后伸运动。伤肢外展或上举均较困难,前屈和后伸运动亦受限,局部疼痛加剧,检查时肩锁关节处可摸到一个凹陷,可摸到肩锁关节松动。X线照片检查,可明显显示锁骨外端向上移位。肩锁关节半脱位,其向上移位轻,及肿胀不明显,诊断较困难,有时需同时向下牵引两上肢摄两侧肩锁关节X线片,或使病人站位两手提重物拍摄两肩锁关节正位X线片,对比检查,方可明确诊断。

治疗概述

1.肩锁关节半脱位  即无喙锁韧带断裂。此种类型的脱位一般可用手法复位胶布固定治疗或石膏固定,方法同锁骨外端骨折。术后4周除去固定,开始功能锻炼。

2.肩锁关节全脱位  即伴有喙锁韧带断裂的肩锁关节脱位。肩锁关节完全脱位,除关节囊和韧带损伤外,常因暴力造成关节软骨盘破裂以及肩峰与锁骨之间关节软骨骨折,如处理不当,术后常发生疼痛无力、活动受限以及肩锁关节骨性关节炎。肩锁关节完全脱位后,由于喙锁韧带断裂使肩锁关节完全失去稳定的维持力,肩峰受上肢重力作用向下移位,锁骨受胸锁乳突肌、颈阔肌及斜方肌的牵拉而向上移位,手法复位虽然容易,但复位后肩锁关节的稳定性依然很差。所以用一般手法复位及外固定治疗,不能获得满意效果。为此均采用切开复位内固定并修补或重建喙锁韧带。手术治疗目的是达到肩锁关节复位及确实固定,并维持其位置(图1)。

图1 肩锁关节全脱位的喙肩韧带代喙锁韧带方法

(1)内固定:可采用张力带,钢丝与克氏针并用,起到了固定克氏针的作用,同时在肩锁关节上获得均匀的加压,充分吸收了肩锁关节水平及纵向的张力,满足了局部生物力学的要求,从而保证了复位后的肩锁关节更加稳定,使其能够早期主动活动。单纯应用克氏针由于受剪力的持续作用,且对于水平方向的张力吸收不够,难以在肩锁关节上获得均匀的加压,并容易移动脱出。锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位,在国外已应用了十几年,近千例的手术病例证明获得良好的疗效。

但是单纯肩锁关节克氏针钢丝张力带固定或并钢丝替代喙锁韧带术,而韧带未作修复或重建。有可能发生因克氏针固定肩峰过薄而出现肩峰上部骨质撕脱性骨折,喙突钢丝圈套亦有可能脱套发生,造成手术失败,内固定物取出后由于韧带未作修复而肩锁关节部瘢痕愈合不坚强,在做功能锻炼或受到轻微外力情况下再发生脱位,临床疗效不够理想。喙锁韧带的重建方法较多,如用喙肩韧带代喙锁韧带、阔筋膜代喙锁韧带、肱二头肌短头瓣代喙锁韧带、生物聚酯韧带等。

(2)手术步骤:病人仰卧位,伤肩垫高,常规消毒铺巾,沿锁骨外段并绕过肩峰做切口,长8~9cm,做骨膜下分离,将斜方肌和三角肌附着处切开分离,暴露肩锁关节,清除碎骨片及关节间组织,将上臂向上,并同时向下压锁骨外端,即使肩锁关节复位,修复肩锁韧带,关节囊和喙锁韧带,用二根克氏钢针穿过肩峰、肩锁关节,直至锁骨外段5~6cm,针尖穿透后缘皮质。钢丝在肩锁关节上面“8”字交叉后绕过克氏针下于前方打结。剪除多余的克氏针部分,并将其外露的远端弯成一小钩,埋于皮下,以防克氏针发生移位,滑脱,作为临时固定,再将斜方肌和三角肌的边缘在锁骨及肩峰处褥式缝合修复,最后缝合皮肤,术后患侧上肢贴胸位三角巾悬吊2周,逐步做肩关节功能练习。

3.陈旧性肩锁关节脱位  半脱位者不一定有症状不需要治疗,全脱位者,根据有无疼痛及症状,可做以下手术治疗:

(1)修复喙锁韧带内固定:肩锁关节是活动关节,用钢丝或螺丝钉修复是错误的,用阔膜修复会松动;可用喙肩韧带,切断其肩峰端,将此端缝入切除末端的锁骨髓腔,拉紧结扎。

(2)切除锁骨外1/3,其外形和功能均好。

 
 
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