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急性胎儿窘迫

急性胎儿窘迫

概述

胎儿在宫内有缺氧征象危及胎儿健康和生命者称为胎儿窘迫(fetal distress),胎儿缺氧是导致胎儿或新生儿死亡的重要原因之一,是目前产科研究的重要课题,由于胎儿在宫内缺氧后所引起的一系列病理生理变化尚不十分清楚,尽管近十年来神经生物学、分子生物学、超声影像学等技术广泛应用于临床研究,但目前尚无一种十分可靠、准确的方法去诊断胎儿窘迫或预测其可能造成的继发性损害程度,尤其是脑损伤。胎儿窘迫按其发生的时间不同可分为急性胎儿窘迫和慢性胎儿窘迫,本节讨论急性胎儿窘迫。

病因与发病机制

急性胎儿窘迫多发生于临产和分娩过程中,其主要病因有:1.脐带因素 在急性胎儿缺氧的发生原因中,脐带因素占有十分重要的地位。(1)脐带脱垂:多见于臀位胎膜早破、羊水过多、多胎妊娠等,脐带脱垂后如脐带受压,导致胎儿血液供应减少甚至停止。

(2)脐带缠绕:包括脐带绕颈、绕身等,我院许建平等采用彩色多普勒血流显像检测胎儿脐带绕颈的研究中发现,胎儿窘迫的发生率为41.67%。

(3)脐带真结:发生率为0.4%~1.1%,一般情况下对胎儿无损害,但在分娩过程中脐带被拉紧使脐血管血流阻塞导致胎死宫内。

(4)脐带扭转:原因不清楚,脐血管顺其纵轴扭转9~11周,使血管闭塞。(5)脐带过短。

2.子宫胎盘血运受阻 (1)子宫过度膨胀,肌张力过度紧张,增加子宫肌壁间血管的外阻力,如多胎妊娠、羊水过多等。

(2)产力异常,尤其是不协调的宫缩,高张性子宫收缩。正常宫缩时,宫腔内压>3.3~4.7kPa(25~35mmHg),已超过了母体血流进入绒毛间隙的平均压,因此有暂时性胎盘血流停止,宫缩间歇时子宫肌肉放松,内压下降至0.5~1.3kPa(4~10mmHg),放松时间1.5~2min时,已足够使胎儿氧含量恢复正常,使胎儿在临产过程中不发生缺氧。若呈痉挛性宫缩,或宫缩间歇时仍有持续宫内高压,影响胎盘氧的交换。在观察第二产程中,胎儿发生缺氧的情况时,应用宫腔内压测定在第二产程中子宫收缩时宫腔内压超过13.3kPa(100mmHg),若子宫收缩持续时间>38s时,胎心率出现缺氧性改变(变异减少,晚期减速和心动过缓),宫缩间歇时间<70s时,同样有胎儿缺氧。两者同时存在,胎儿缺氧更严重,胎儿血pH值下降明显。

(3)产程延长时,主要胎盘血流受宫缩干扰和脐带受压机会增加,另外母体衰竭,可使母亲出现酸中毒现象,也会影响胎儿。

(4)静滴缩宫素时易发生不协调性宫缩、宫缩间歇期呈持续宫腔内高压,对胎儿有一定危害,用胎心率监护能发现用缩宫素后,有不协调宫缩,低张过频或连续强宫缩,致胎心率发生“隧道型”减速或心动过缓。这些宫缩用手触摸很难发现,应以胎心率监护仪进行监护,并调节缩宫素剂量或停止使用。

3.绒毛气体交换功能受损 (1)前置胎盘、胎盘早期剥离时可破坏绒毛和胎盘血窦间接触面。(2)胎盘绒毛本身的病理变化均可破坏绒毛功能,如绒毛膜炎或羊膜绒毛膜炎、胎盘水肿、小胎盘、胎盘内纤维蛋白样物质的存积,形成广泛梗死区,病变超过胎盘的10%,可引起胎儿死亡。

4.胎儿心功能障碍  胎儿心功能健全是保证胎儿血液循环流通和避免缺氧的重要关键之一。胎儿有严重的先天性心血管疾病、药物和出血引起胎儿低血压和心衰、胎儿颅骨受压过久而并发颅内出血时,可影响心血管中枢功能,此时均有胎儿窘迫发生。

诊断要点

诊断要点概述

1.胎动  胎动是一种孕妇自我监护的良好指标,胎动过频或过少,应考虑有胎儿窘迫的可能,胎动消失后12~48h胎儿死亡。

2.胎心率改变  有下列情况出现时应考虑有胎儿窘迫的可能。(1)胎心率>160次/min或<120次/min;(2)临产后持续性胎心心动过速(胎心率>180次/min)或胎心心动过缓(胎心率<100次/min);(3)出现明显的晚期减速,频度出现>20%时胎儿窘迫情况严重,应及时终止妊娠;(4)出现明显的变异减速,超过宫缩的30%或最低点达到60次/min;(5)宫缩后15s胎心仍未能恢复者。

胎心率监护仅能反映胎心率的变化情况,存在较多的假阴性或假阳性,尚需结合其他指标进行综合判断。

3.羊水  胎粪进入羊膜腔后有可能导致胎粪吸入综合征,因而倍受人们关注,羊水粪染可能是胎儿危险的一种信号,胎粪排出可能与胎儿缺氧时,胎儿肠道血管收缩,肛门扩约肌松弛;迷走神经活动性增强;抑或单纯是胎儿成熟的一种标志。Mill等对有胎粪污染而无CTG改变的胎儿头皮血pH值、脐动静脉的pH值进行测定,发现与正常的胎儿相比差异并无显著意义,因而提出胎粪的出现并不是胎儿窘迫的一种指标,Steer等的研究表明羊水胎粪污染伴有胎心率监护异常者,其胎儿脐动静脉pH值明显低于正常组,1min及5minApgar评分均低于正常组。虽然如此,目前尚不能确认有胎粪污染而无胎心监护异常者无胎儿窘迫,羊水粪染仍然是需及时终止妊娠的指标。

4.胎儿血pH值测定  临产后尤其是第二产程,胎儿头皮血pH值测定是监测胎儿宫内状况的良好指标,正常胎儿头皮血的pH值为7.25~7.35,7.20~7.24为胎儿缺氧代偿期,7.15~7.19为轻度酸中毒。

治疗概述

胎儿窘迫是由于缺氧所引起的一组严重的综合征,造成这种状况的原因很多,最好的办法就是让胎儿尽快地脱离缺氧环境,及时终止妊娠。

一般治疗

1.改变体位  妊娠期间,增大的子宫右旋,压迫腹主动脉、下腔静脉和盆腔血管,引起仰卧位低血压综合征,影响子宫血流灌注,导致胎儿缺氧的发生,左侧卧位或半卧位是改善胎儿血供的简单办法。

2.吸氧  给予高流量的纯氧能迅速改善母体及胎儿的缺氧状况,一般要求面罩给氧,每分钟流量10L,但长时间给氧有可能造成母体、胎儿血管收缩,使胎盘血流量降低,相反减少胎儿血液供应,加重胎儿缺氧,故主张间断给氧,给氧30min停用10min,反复进行。在第二产程由于有强烈的阵发性宫缩存在,给氧可持续进行。

药物治疗

1.纠酸  母体由于分娩疼痛、紧张或长时间体力消耗导致母体及胎儿酸中毒发生,此时给予5%碳酸氢钠可有效地纠正母体酸中毒,也可行羊膜腔灌注。赵三纯等采用碳酸氢钠80~160ml羊膜腔内灌注10~20min后胎儿娩出,发现其pH值明显改善。

2.调节宫缩强度  降低宫缩增强剂进入母体的速度,对强直性宫缩可应用宫缩抑制剂如硫酸镁,必要时可用麻醉剂。

手术治疗

终止妊娠:经以上处理效果不佳者应迅速终止妊娠,根据宫口开大情况、宫口条件、胎儿大小、先露下降情况等综合估计短时间内是否可经阴道分娩,抑或手术助产,必要时施行剖宫产。 

 
 
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