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手术后盆腔感染

手术后盆腔感染

病因与发病机制

随着麻醉学及使用抗生素控制感染方面的发展,妇产科手术学有了很大的进步。但是术后感染仍是关系到妇产科病人患病率的一个主要因素。术中仔细操作可避免与病原微生物接触,可显著减少术后感染特别是条件致病菌引起的内源性感染,降低脓毒血症发生率及由于脓毒血症而引起的死亡率。

在健康人体阴道及子宫颈处均存在有正常菌群,由厌氧菌和需氧菌组成,其中有许多为条件致病菌,它们可在术后引起内源性盆腔感染。此外,患者年老体弱或发生电解质紊乱而导致机体抵抗力下降、肥胖、营养不良、或手术切口以外的部位发生感染,或病原菌数量多、毒力强,均可导致手术后盆腔感染。术前住院时间越长,术后感染机会也相应增大。Persson等报道,1060名全子宫切除患者23%发生术后感染,其中9.4%患者为手术切口或深部感染,同时发现,术中出血>1000ml及阴道菌群失调是全子宫术后发生盆腔感染的危险因素。

现在普遍认为绝大多数生殖道炎症均源自下生殖道的内源性菌群。菌群中有些细菌为条件致病菌,常见于各种盆腔感染。而有些细菌却很少引起盆腔炎症,因此不能根据细菌在阴道或下生殖道的多少来说明哪些细菌在术后感染中常见。阴道内菌群种类和菌量不但因人而异,也随年龄、内分泌变化和免疫功能强弱而不同,特别是妇产科手术的干扰可迅速导致阴道内菌群的改变和转化。故妇产科手术创伤不但为细菌入侵机体提供了门户,也促进了阴道内毒力强的潜在病原菌优先生长繁殖,从而为术后感染创造了有利条件。目前对于正常菌群中的协同作用或对抗作用了解不够。但已认识到厌氧菌与病原菌的协同作用是引起感染的一个主要原因。下生殖道正常菌群中厌氧菌的数目远超过需氧菌。发生盆腔感染时只有在需氧菌与厌氧菌的协同作用下才会产生脓肿。

现已知妇产科术后盆腔感染具有以下微生物学特征:①绝大多数为阴道内寄生的潜在病原菌所致的内源性感染;②一般为多种细菌混合感染,且不同细菌间有协同致病作用,如需氧菌侵入创面并消耗氧气后所产生的低氧还原电势,有助于厌氧菌的迅速繁殖和继续破坏机体深部组织;③主要致病菌为需氧的大肠杆菌和链球菌,以及厌氧的消化链球菌、消化球菌和脆弱类杆菌,特别是厌氧菌常为盆腔深部感染的主要致病菌;④术后阴道内细菌培养难以准确反映那些为致病菌,只有从与阴道隔绝的局部感染灶或血液中培养分离出的细菌方具有临床诊断价值。

诊断要点

临床表现

 (一)症状1.发热 盆腔感染时,如盆腔蜂窝织炎或盆腔脓肿时细菌进入血液循环而导致发热。初期多为持续性,当形成脓肿时,则转为间歇性,并有寒战脉快,患者呈急性面容,面色潮红,脉搏加快。

2.阴道分泌物增多 术后盆腔感染多来源于下生殖道正常菌群中的条件致病菌上行感染,如子宫颈炎、子宫内膜炎等,炎症导致宫颈分泌物增多,白带常为脓性。

3.下腹部不适 下腹部一侧或双侧疼痛及腹胀,用力按压则疼痛更甚,严重者全下腹剧痛。

4.一般症状 患者感全身乏力,食欲不振,睡眠差。

5.血栓性静脉炎 细菌栓子可随血液循环至全身各处, 尤其是肺,在此形成感染灶,甚至可形成脓肿,引起相应的症状。

 (二)体征妇检时,可见到宫颈外口有脓性分泌物,由于盆腔内生殖器及周围有明显充血水肿,妇科检查时可发现盆腔组织高度水肿增厚并有剧烈触痛。当形成脓肿时,可在子宫一侧或两侧触及质韧、边界不清、不活动、有触痛之肿块,且有波动感。伴急性腹膜炎时有腹肌紧张,满腹压痛、反跳痛。

实验室检查

根据病史、症状、体征一般可做出诊断。还可进行下列检查辅助诊断:1.血常规 患者血白细胞增多,以多形核白细胞为主,核左移。结合发热症状可明确为感染。

2.血沉、C反应蛋白 两者均升高,但其特异性不高。

3.血培养 加药物敏感试验在患者发热前寒战时取外周血做培养,并做药敏试验,以明确病原菌并可指导抗生素的使用。

影像学检查

1.B超检查 是发现腹腔积液的一个有效方法。盆腔脓肿的影像常为圆形或卵圆形积液,其内有多种回声,边界模糊,外围回声增强。许多脓肿内含有低回声的组织碎片,可分层。它表明积液并非是单纯的囊肿。还可在B超引导下穿刺,若抽出脓液即可确诊。

2.CT检查 可发现盆腔中的液体,但是肠道气体的声束可妨碍大部分腹腔和腹膜后区域的成像。因此CT对诊断盆腔脓肿比B超更准确,但此法昂贵,所以在怀疑盆腔脓肿时还是首选B超检查。

鉴别诊断

1.急性阑尾炎 急性阑尾炎的腹痛始自上腹部,继为右下腹,后蔓延为全腹痛,数小时后局限在右下腹阑尾压痛点,常伴恶心、呕吐,体温一般在38℃左右。而术后盆腔感染的患者有手术史。术后有寒战高热,腹痛常位于下腹两侧,很少伴恶心呕吐,下腹两侧有压痛。当子宫颈涂片未发现大量白细胞,则应多怀疑急性阑尾炎。

2.宫外孕 患者一般有停经、腹痛、阴道出血病史。疑为宫外孕时,阴道后穹隆穿刺和血、尿HCG测定及B超检查有助于鉴别。宫外孕并发感染后有类似输卵管脓肿的症状,可造成诊断困难。

治疗概述

药物治疗

使用广谱足量抗生素对于术后发热,连续两次超过38℃的患者,怀疑为术后感染的,应立即使用广谱抗生素进行治疗。可根据细菌培养及药物敏感试验来选择抗生素,若无细菌培养及药敏试验结果,以联合应用两种抗生素为宜,抗生素使用要足量。若24~48h症状无改善,腹痛加剧或肿块增大,持续高热,则应考虑盆腔脓肿的发生。若保守治疗5~7天无效,可考虑手术治疗。

手术治疗

1.阴道后穹隆切开引流术 当子宫直肠窝内脓肿向下侵入阴道直肠隔的下部时,可切开阴道后穹隆进行引流。该手术安全,创伤小,恰当引流后可取得很好的效果。但若引流无效时,应早行剖腹探查术以清除病灶。

2.剖腹探查术 术中应谨慎,以免脓肿破裂而使炎症扩散。尽量切除病灶,但若感染严重,肠段广泛粘连,解剖关系不能辨认时,为避免肠瘘形成,或患者情况不佳不能耐受较长时间手术时,也可仅做脓肿引流术。体温正常后继续使用抗生素10~14天以预防复发。

预防

术前对于一般情况较差如因子宫肌瘤而导致贫血或因放疗、化疗而导致白细胞减少的患者可补液及补充热量、输血、使用升白药物等,并纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调。患者一般情况改善后再行手术治疗。手术可选择在患者无泌尿道、盆腔及呼吸道感染期间进行,术前及术后给予抗生素预防感染,术中严格遵守无菌操作原则,尽量缩短手术暴露时间。

大量临床研究证实,手术前使用抗生素可以预防术后感染,但用药的时间也同样重要。Dassen等报道,术前2h使用抗生素预防感染最有效。Vinkonim报道术前以10%聚乙烯吡咯酮碘进行阴道灌洗可以减少术后感染。

 
 
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