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新生儿颅内出血

新生儿颅内出血

概述

新生儿颅内出血(intracranial hemorrhage of the newborn)是常见的一种新生儿脑损伤,系由产伤和缺氧引起,预后因出血量、部位、类型及其他围生期因素而异。

病因与发病机制

产前、产程中及产后一切可以引起胎儿或新生儿缺氧、缺血的因素都可导致颅内出血、以早产儿多见。因胎儿头过大、头盆不称、急产、臀位产、高位产钳和多次吸引器助产使胎儿头部受压,亦可造成产伤性颅内出血,以足月儿多见。此外,快速输注高渗液体,机械通气不当等可致医源性颅内出血。其发病机制如下:

1.产伤性颅内出血  分娩过程中胎头所受压力过大,局部压力不均或头颅在短时间内变形过速者均可导致大脑镰、小脑天幕撕裂而致硬脑膜下出血,脑表面静脉撕裂常伴有蛛网膜下腔出血。

2.缺氧缺血性颅内出血  ①缺氧及酸中毒直接损伤毛细血管内皮细胞,使其通透性增加或破裂出血;②缺氧及酸中毒损伤脑血管自主调节功能,形成压力被动性脑血流,当体循环压力升高时,脑血流量增加,导致毛细血管破裂,相反在血压下降时,脑血流量减少而致缺血性改变,在缺血坏死区内可有出血灶;③≤32周早产儿的大脑侧脑室和第四脑室周围室管膜下以及小脑软脑膜下的外颗粒层均存在有胚胎生发层基质,该组织是一个未成熟的毛细血管网,其血管壁仅一层内皮细胞,缺乏胶原组织支撑,动脉压突然升高时易造成毛细血管破裂出血。室管膜下血液向内可穿破室管膜引起脑室内出血,向外可侵及白质致脑实质出血。部分足月儿在室管膜下仍有残余的生发层基质,故亦可能出血,而其脑室内出血则大多来自脉络丛。

诊断要点

诊断要点概述

病史和临床表现仅能提供诊断线索。脑脊液检查如发现为均匀血性和皱缩红细胞,有助于诊断,但检查正常亦不能排除本病,且病情危重时不宜进行此操作。影像学检查有助确诊,CT和B超有助于诊断和预后判断。

临床表现

颅内出血症状体征与出血部位及出血量有关,常见者包括:①意识改变:如激惹、过度兴奋、淡漠、嗜睡、昏迷等;②眼症状:凝视、斜视、眼球上转困难、眼震颤等;③颅内压增高表现:脑性尖叫、前囟隆起、角弓反张、惊厥等;④呼吸改变:增快或缓慢不规则或呼吸暂停等;⑤肌张力:早期增高,以后减低;⑥瞳孔:不对称,对光反应不良,固定和散大;⑦其他:无原因可解释的黄疸和贫血。各类型颅内出血的特点如下:

1.硬脑膜下出血(subdural hemorrhage) 多为产伤所致天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂。急性大量出血在数分钟或几小时内神经系统症状变化,呼吸停止死亡;亚急性者,在出生24h后出现症状,以惊厥为主,有局灶性脑征,如偏瘫,眼斜向瘫痪侧等;亦有症状在新生儿期不明显,而在生后数月产生慢性硬脑膜下积液,有惊厥发作,发育迟缓和贫血。

2.原发性蛛网膜下出血(primary subarachnoid hemorrhage) 出血起源于蛛网膜下腔内的桥静脉,典型症状是生后第2天发作惊厥,发作间歇情况良好,少量出血者无症状。大多数预后良好,个别病例可因粘连而出现脑积水后遗症。大量出血者常于短期内死亡。

3.脑室周围-脑室内出血(periventricular ittraventricular hemorrhage) 多见于早产儿。根据头颅CT图像可分为四级:Ⅰ级,脑室管膜下出血;Ⅱ级,脑室内出血,无脑室扩大;Ⅲ级,脑室内出血伴脑室扩大;Ⅳ级,脑室内出血伴脑实质出血,小量Ⅰ、Ⅱ级出血可无症状;Ⅲ、Ⅳ级出血神经系统症状进展快,在数分钟到数小时内意识状态从迟钝转为昏迷,瞳孔固定,对光反应消失,肌张力低下,有惊厥和去大脑强直状态,血压下降、心动过缓,呼吸停止而死亡;部分患儿在病程中有好转间隙,存活者常留有脑积水和其他神经系统后遗症。

4.小脑出血(intracerebellar hemorrhage) 多发生在<32孕周的早产儿,常合并肺透明膜病、肺出血、临床症状不典型,大多数有频繁呼吸暂停、心动过缓,最后因呼吸衰竭死亡。

治疗概述

1.支持疗法 见新生儿缺氧缺血性脑病。

2.控制惊厥 见新生儿缺氧缺血性脑病。

3.降低颅内压 对伴有颅内高压者可使用地塞米松,每日0.5~1.0mg/kg,分2次静滴。如瞳孔不等大、呼吸节律不整、叹息样呼吸或双吸气时可使用甘露醇,剂量根据病情,一般每次0.25~0.5g/kg,静脉推注,每4~6h 1次。

4.止血药 维生素K15mg静脉注射,每日1次,共3~5日。止血敏125mg/次,静脉注射,每日1次,共3~5日。输新鲜血或冷冻血浆,每次10ml/kg。

5.脑代谢激活剂 急性期后用。胞二磷胆碱0.1g/次,加葡萄糖静脉滴注,每日1次,10次为1疗程,可以重复使用。脑活素2ml/次,静脉或肌内注射,每日1次,10次为1疗程,可以重复疗程。脑复康0.2g/次,每日1次,3个月后可增至0.4g/次,每日1次,共用3~6个月。

6.硬脑膜下穿刺 硬脑膜下出血者可行此术,每日1次,每次抽出液量不超过15ml,必要时手术治疗。

7.出血后脑积水治疗 出血后脑积水治疗 如有颅内高压症状或每周头围增大超过2.0cm,则先做腰穿,放出脑脊液,每日1次,如无效,可行脑室引流,一般仅持续7天即应撤除,如头围继续增大做脑积水分流术。

预后

新生儿颅内出血的预后与新生儿本身状态及出血原因、出血量、出血部位、类型以及有无其他合并症等有关。足月儿、急性缺氧、蛛网膜下腔出血、室管膜下腔和(或)小量脑室内出血、额叶小血肿者预后较好;相反早产或小于胎龄儿、慢性缺氧或5min后Apgar评分低、大量脑室出血、顶或枕叶脑实质出血、合并顽固性低血糖或宫内感染者预后差,存活者常留有永久性中枢神经系统后遗症。

预防

1.加强孕妇保健工作,及时发现高危妊娠、预防早产,提高产科技术,减少难产所致产伤及窒息。

2.预防医源性颅内出血,特别注意预防脑血流动力学紊乱,防止突然和(或)持续的脑血流过高,如高碳酸血症、高血压和迅速扩容等。

3.药物预防:目前较常用药物有以下几种:苯巴比妥,生后12h内静脉注射10mg/kg,以后每日5mg/kg共5天;止血敏,生后2h内静脉注射12.5mg/kg,以后每日1次,共4天;吲哚美辛(消炎痛),生后12h内静脉注射0.2mg/kg,以后0.1mg/kg,12h 1次,共2次。

 
 
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