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羊水过多

羊水过多

概述

妊娠晚期羊水量超过2 000ml为羊水过多(polyhydramnios)。羊水量在数天内迅速增多称为急性羊水过多,在数周内或更长时间逐渐增加称为慢性羊水过多。个别报道羊水量最多可达25 000ml,其成分及性状与正常羊水相同,因受羊水量估计不准的影响,其发生率各家报道不一,Hill等(1987)对9 000名孕妇常规超声检查结果表明,羊水过多总发生率为0.9%。Golan等(1993)报道为1.08%,同年Zahn等报道为1.6%。

病因与发病机制

羊水过多的病因至今尚未完全明了。羊水过多者的羊膜组织及羊水化学成分无明显改变,却常与母体及胎儿的一些疾病相关。

(一)胎儿畸形据统计18%~40%的羊水过多患者合并有胎儿畸形。1.神经管缺陷性疾病 此种最常见,约占50%,以无脑儿、脊柱裂所导致的脑脊膜膨出多见。由于脊膜裸露于羊膜腔内,大量的液体渗出而导致羊水过多,而且昼夜吞咽功能正常,但因脑脊髓中枢无复盖而不断受到刺激而发生排尿过多,抗利尿激素的缺乏,也是导致此类羊水过多的原因。

2.消化道畸形 约占25%,主要是上消化道闭锁,如食管、十二指肠闭锁,还有十二指肠狭窄,由于吞咽后其通道的闭锁及狭窄,羊水吸收受阻而致羊水过多。

3.腹壁缺陷 主要是胎儿发育过程中腹膜未完全合拢,中存裂隙,发生脐膨出,腹膜与羊膜层直接相贴,腹膜内脏器突出于这两层极薄而柔软的组织所形成的囊腔内,发生率约为1/400,因为腹膜裸露,腹膜血管的液体可渗于羊膜腔内而引起羊水过多。

4.颌面部结构异常 又名复发性Treachen Collins综合征,因无吞咽动作而发生羊水过多。

5.遗传性假性低醛固酮症 是一种遗传性低钠综合征,胎儿肾小管对醛固酮反应降低,导致低钠血症、高血钾症、脱水、生长差、胎尿增多,文献报道的两个家族4例孕妇均有羊水过多。

6.膈疝及先天性甲状腺囊肿因颈部受压 也可影响羊水的吞咽而致羊水过多。

(二)染色体异常部分羊水过多的病例伴有染色体异常。Zahn等(1993)报道45例羊水过多,其中38%有胎儿染色体结构异常,其中以18-三体,21-三体及13-三体多见。

(三)双胎在双胎中合并羊水过多者占10%,双卵双胎占4%,单卵双胎约占16%,单卵双胎中又以单卵单绒毛膜双胎发生羊水过多最高。

1.双胎输血综合征 双胎发生羊水过多与双胎两个胎盘之间的血管吻合有关。单卵单绒毛双胎盘间血管吻合率可达85%~100%。血管吻合支过多,有大量的血液自甲胎儿流向乙胎儿,导致血液循环不平衡,受血胎儿呈高血容量,多尿而发生羊水过多,而供血胎儿则发生羊水过少。

2.无心畸形 在双胎中一胎为无心畸形者则必有羊水过多,虽然无心畸形分为数型,但几乎均有羊水过多。

(四)妊娠糖尿病羊水过多中合并糖尿病者较多,约占10%~25%。Golan(1995)报道149例羊水过多中合并糖尿病者22例(占14.8%),糖尿病者血糖较高,胎儿血糖也高,可能引起多尿。

(五)母儿Rh血型不合 患儿贫血、水肿、尿量增加、胎盘增大,均有可能是羊水过多的原因。

(六)胎盘因素1.胎盘增大 人胎盘泌乳素(HPL)可能是调节羊水的因素之一。HPL在羊水中及母血中的浓度随孕周增加而升高,并发现绒毛小叶有HPL受体。Healy(1985)发现特发性羊水过多中HPL受体减少。因此,认为HPL受体减少引起羊水过多。

2.胎盘绒毛血管瘤 胎盘绒毛血管瘤是胎盘常见肿瘤,但直径>5cm罕见,Naik等(1993)报道3例直径 >5cm胎盘绒毛血管瘤,2例伴羊水过多。

诊断要点

诊断要点概述

1.症状和体征2.辅助检查(1)B超:目前诊断羊水过多B超是十分重要的,不仅可诊断羊水过多而且可发现胎儿畸形,B超诊断羊水过多有3种方法。 ①羊水指数法(AFI):该法以孕妇脐部为中心,将子宫分为右上、右下、左上、左下四个象限,四个象限的最大羊水暗区垂直深度相加称为羊水指数。当AFI>24cm时,就可诊断羊水过多。也有一些研究认为24cm作为诊断界限仍嫌过宽,如Moiser(1991)认为AFI应大于该孕龄3个标准差或大于第97.5百分位较为恰当。现将Moore及Cayle(1990)所测得AFI在各孕周时的第2.5%、第5%、第50%、第95%及第97.5%的5种百分位值列于表1,可供参考。② 最大羊水腔暗区平面的垂直深度为标准。③ 最大羊水暗区平面的横径和直径为标准。Magann等(1992)用染料稀释法以估计羊水多少的同时,对AFI、最大羊水暗区垂直深度、最大羊水暗区平面的直径及横径三者的准确性做出了比较,他发现在羊水过多的患者,三种方法的准确性是一致的。B超还可以辨认各种不同的胎儿畸形,从轻度畸形如裂唇、联指直至严重的如脑积水、无脑儿及先天性心脏病等均可做出诊断。  表1 羊水指数在各个孕周时的各百分位值的分布  注:羊水指数以mm计数

(2)X线检查:腹部平片可见胎儿四肢伸展,侧位片可见围绕胎儿羊水区至子宫壁的距离增宽。在孕中期羊水十分增多情况下,胎儿可有显影不清楚;为诊断先天性消化道畸形,可用76%泛影葡胺20~40ml注入羊膜腔内,3h后,羊水中造影剂应明显减少。而在胎儿的消化道中出现造影剂,如消化道的上部未见造影剂或仅在胃内有造影剂,应高度怀疑有食管或十二指肠闭锁。至于在羊膜腔内注入碘化油以显示胎儿体表的方法已被B超所替代。

(3)甲胎蛋白(AFP)测定:胎儿神经管畸形及消化道畸形,都可使血中AFP升高,因此,查母血及羊水的AFP可辅助诊断胎儿畸形的存在。

临床表现

症状主要是机械性压迫,羊水越多,症状越明显。1.急性羊水过多 多发生于妊娠20~24周。由于短时间内子宫体积急剧增大,产生一系列压迫症状,腹腔脏器上移,横膈上移,呼吸困难,皮肤因张力过大而感疼痛。由于子宫巨大,压迫输尿管,同时体内液体汇集于羊膜腔内,产生孕妇尿少,个别可以无尿而致紧急症状。由于下腔静脉受压使下肢血液回流受阻,产生水肿。腹部检查时,因皮肤紧张而有触痛。宫壁紧张,扪不到胎儿,听不到胎心,不能平卧,个别病例行走困难,仅能端坐。

2.慢性羊水过多 占大多数,常发生于孕晚期,由于羊水逐渐增加,压迫症状轻,患者常感觉不明显,仅在产前检查时发现子宫大于孕周,不易扪及胎体或胎儿漂浮于大量羊水中,胎位不清,胎心轻,远或听不清。

预后

围生儿的预后与羊水过多程度有关,尽管B超可发现明显的畸形儿,但对外表正常的围生儿的预后应慎重对待,因为有一部分胎儿畸形B超尚难发现。同时部分还伴有染色体异常;另外,出现早产、脐带脱垂、胎盘早期剥离影响胎儿的存活率。而糖尿病孕妇的新生儿和新生儿有核红细胞增多症也应引起注意。对母体威胁主要是胎盘早期剥离及产后出血,只要处理及时,这些并发症是可以防止的。

 
 
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