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羊水栓塞

羊水栓塞

概述

羊水栓塞(amniotic fluid embolism,AFE)是一种少见而又十分凶险的产科并发症。羊水栓塞的病因是羊水及其内容物进入孕、产妇血循环,其起病急、发展快,无论在国内外,其死亡率均在80%左右或更高。上海市最近报道1985~1995年间75例羊水栓塞中51例死亡,死亡率达68%。1926年Meyer对羊水栓塞作了首例报道,1941年Steiner及Luschbangh作了详尽描述,他们在8例孕、产妇死亡的尸检中找到了推测是来自胎儿的鳞形细胞及粘液,事后,逐步发现了无定形碎片,毳毛及胎脂,乃逐渐了解其对人体的刺激作用。关于羊水栓塞的发生率报道各异,根据国内外的报道在1∶3 000~1∶2 660 688间;近年来上海两所大的医院报告在1∶25 000~1∶30 000间。Clark等1995年报道的发生率亦在1∶8 000~1∶80 000间,并指出目前在美国因AFE死亡的孕、产妇亦占孕、产妇死亡总率的1/10,上海市近年来的情况亦大体相同。羊水栓塞的临床表现主要是迅速出现的、发展极快的心、肺功能衰竭及肺水肿、大出血(凝血功能障碍)和急性肾功能衰竭。以上的表现是依次出现的,而急性心、肺功能衰竭出现过于迅速,来不及纠正,仅数分钟即死亡,所以仅有40%的患者能活至大出血阶段。但有少数患者(10%)在剖宫产或经阴道分娩后,未经心、肺功能衰竭及肺水肿阶段而直接发生出血,这种病例称为延迟性羊水栓塞(delayed AFE);尚有在中期妊娠引产时出现的羊水栓塞,因其羊水进入量少,羊水内容物少,因此症状轻,预后较好。

病因与发病机制

(一)羊水成分晚期妊娠时羊水比重为1.007~1.025,水分占98%,其他为无机盐和有机物质,大致可概括为以下几种物质:1.无机盐、碳水化合物;2.蛋白质,其中70%为白蛋白,余为甲胎蛋白、运输铁蛋白、免疫球蛋白G及A、蓝胞浆素(ceruloplasmin)等;3.脂质,50%为脂肪酸,尚有卵磷脂、鞘磷脂等;4.胆红素、尿素、肌酐;5.各种激素和酶,在产程中有大量花生四烯酸及前列腺素;6.胎脂块、胎儿皮肤脱落的鳞形细胞、毳毛、胎粪,在胎粪中有大量组胺、玻璃酸酶。

在以上的物质中,妊娠晚期的各种有形成分所引起的机械性阻塞是引起羊水栓塞的重要原因,而某些物质,例如产程中发生的前列腺素进入母体血流,由于其缩血管作用,加强了羊水栓塞病理生理变化的发展进程。值得注意的是羊水中的物质进入母体是否有致敏作用,即母体对此类物质的高度敏感性,也成为人们关注的问题。最近Clark(1995)在46例完整的羊水栓塞病例资料中发现其中40%患者有药物过敏史,说明过敏可能也是导致发病的机制之一。

(二)羊水进入母体的途径1.宫颈内静脉  在产程中,宫缩的进一步加强,宫颈扩张过程中宫颈的静脉可能撕裂,或在手术扩张宫颈和(或)剥离胎膜时引起宫颈内静脉的损伤,静脉壁的破裂、开放是羊水进入母体的一个重要途径。2.胎盘附着处或其附近  胎盘附着处有丰富的静脉窦,如胎盘附着处附近胎膜有破裂,羊水可以通过此裂隙进入子宫静脉。3.胎膜周围血管  如胎膜已破裂,胎膜下胎膜血窦开放,强烈的宫缩亦可将羊水压入蜕膜血窦而进入母体静脉。

(三)羊水进入母体循环的条件一般情况下羊水难以进入母体循环,但若存在以下条件,羊水有可能进入母体血循环。1.宫颈或子宫下段静脉损伤  某些手术或操作,损伤宫颈内静脉、子宫下段静脉或使胎膜剥离、蜕膜血窦破裂,如人工扩张宫颈引产或人工剥离胎膜引产。2.过高的宫腔内压  不恰当或不正确地使用缩宫素(催产素),以致宫缩过强;或在第二产程中强力压迫子宫使胎儿娩出。二者中前者是导致羊水栓塞十分重要的因素。3.某些病理妊娠因素  胎盘早期剥离、前置胎盘、胎盘边缘血窦破裂,使羊水易从血窦丰富处进入母体血循环;双胎、巨大儿、羊水过多则可因宫内压力过高而使羊水经破裂后的蜕膜血窦进入母体血循环。

病理

(一)肺动脉高压、肺水肿及急性心力衰竭当羊水进入母体循环至肺动脉,其有形成分胎脂、鳞形细胞、毳毛等物质栓塞肺的小血管,同时又以其强促凝物质的特点而使局部血液凝固,形成纤维蛋白栓子,以至肺血管阻塞,另一方面因迷走神经兴奋性反射,以及羊水中的前列腺素等物质引起肺血管痉挛,加重肺血管的普遍性狭窄、阻塞,而引起肺动脉高压(图1)。Hankins等(1993)以孕羊为实验动物,分为5组,分别将羊的尿囊液、粗制的羊水、过滤的羊水、过滤后又煮沸的羊水以及含有定量胎粪的羊水注入孕羊血循环,含胎粪的羊水组肺动脉压上升竟达4~5倍,肺动脉阻力上升7~8倍,肺毛细血管楔压亦明显增加,肺毛细血管外压力亦增高,同时心排出量明显减少,血氧饱和度明显下降。以上的变化,过去部分已被不少学者研究证实,另外,Richards(1988)曾在小鼠实验中证实以含1%~10%羊水的血液灌注离体小鼠心脏,其冠状动脉的血流量降低,明显地影响了其左心收缩压。以上变化与14例羊水栓塞患者存活时间较长、还来得及做各种血流动力学测定者的肺动脉压、肺血管阻力、肺毛细血管楔压、左心排出量的结果一致。         图1 羊水及其内容物进入血循环的变化示意图

总之,肺小动脉及毛细血管痉挛、栓塞,发生肺动脉高压、肺泡换气功能降低、肺毛细血管外水压增加、液体外渗,发生急性肺水肿,氧交换更为困难,因冠状血管痉挛,血流锐减,左心排出量明显减少,造成明显的低血氧,血压下降,休克相继发生,严重影响各重要生命脏器的功能。以上过程虽然复杂,但进程十分迅速,往往发生在数十秒至数分钟内,如不迅速采取十分有力的措施,死亡将接踵而至。

(二)凝血功能障碍羊水栓塞导致的凝血功能障碍主要是弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)。孕妇的血液在妊娠中晚期有明显的变化,主要表现在多种凝血因子增加:如纤维蛋白增加约1倍,Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子均增加,以Ⅷ因子增加较多,同时纤溶抑制物质增加,优球蛋白溶解时间延长,使纤溶作用低下。总之,晚期妊娠时,孕妇血液处于高凝状态,使分娩后容易止血以减少出血。但是羊水中的有形物质,如胎粪、胎脂等均含有组织凝血活酶或表面激活活性物质,当进入血循环后,激活凝血系统,在微血管内广泛形成微血栓,使纤维蛋白原、血小板及各种凝血因子剧减;另一方面,纤溶系统被激活,纤溶酶作用于纤维蛋白及纤维蛋白原而产生的降解产物(fibrin degradation products,FDP)有更大的抗凝作用。结果使血液从原来的高凝低溶状态转变为低凝高溶状态。在产后除产后出血不止并迅速发展为全身性DIC,使循环衰竭、休克进一步加重。

(三)急性肾功能衰竭由于心、肺功能衰竭而导致的全身缺氧、休克以及严重的出血,全身脏器不可避免地受到严重损害。较长时间的低血压,可使肾灌注不足,而肾小动脉及微血管内血栓形成,肾实质更受到严重损害。若患者经抢救有幸血压上升、出血停止,将面临急性肾功能衰竭。

诊断要点

诊断要点概述

(一)病史关于病因学中所提到的问题均应考虑,特别是曾否用过缩宫素(催产素),产程中有无宫缩过强,或曾在腹部加压,对有胎盘早期剥离、产前出血者亦应视为重要因素。近年来剖宫产率升高,剖宫产后原因不明的出血亦应考虑到本病的可能。

(二)临床表现患者可能有寒战、咳嗽、发绀等症状,若无前驱症状而突然出现呼吸困难、发绀、泡沫状血痰、肺部有湿啰音、心率增快、血压下降等表现,甚至抽搐、昏迷,应考虑为本病的可能性。至于心跳、呼吸突然停止者,虽然少见,亦应疑及本病。

本病的严重性与进入的羊水量、羊水成分及速度有关,若进入量少而速度较慢,往往是在胎儿娩出后的延迟型羊水栓塞,主要表现为产后出血。

1.血液中寻找羊水的有形物质  一般在抢救患者时,往往做股静脉切开插管或经颈静脉穿刺插管。凡用静脉插管者,可抽取下腔静脉血5ml,离心沉淀或静置沉淀后,取上清液涂片,用Wright-Giemst染色,寻找毳毛、鳞状上皮细胞,若找到则可确诊。亦可用苏丹Ⅲ脂肪染色,或用Ayoub-Shklar角蛋白染色,如发现有脂肪细胞及角蛋白亦有助于诊断。Dolyniuk等(1983)曾报告用肺动脉插管取血样发现羊水中物质而诊断羊水栓塞,但此法目前无法普遍开展,故仍以临床表现及病史为主,结合其他辅助检查以诊断此病。

2.凝血功能障碍检查  当患者进入凝血功能障碍期,主要检查内容为:(1)血小板计数:低于10万/mm3为异常,重症往往低于5万/mm3。(2)纤维蛋白原测定:低于2 000mg/L为异常,重症往往低于1 000mg/L。(3)凝血酶原时间测定:正常为13s,若延长至16s或以上有临床意义。(4)凝血块试验:抽患者静脉血5ml,6min内凝固者其纤维蛋白原水平正常,10~15min凝固者纤维蛋白原约有1 000~1 500mg/L,超过30min不凝者<1 000mg/L,后两者均属异常,有临床意义。(5)血浆鱼精蛋白副凝固试验(plasma protamine paracoagulation test,3P试验):正常情况下可溶性纤维蛋白单体复合物(SFMC)含量少,3P试验阴性,DIC时,SFMC增多,3P试验阳性。

在以上试验中,凝血块试验简单,医生可自行观察。若血小板计数及纤维蛋白原测定值均低,凝血酶原时间延长,3P试验阳性,DIC诊断可确立。此外,为了解纤溶活性是否增高,尚可做优球蛋白溶解时间及凝血酶时间测定。

3.X线胸片  对病情发展较慢者,发病6h后,若患者情况许可,可在床旁做胸部摄片,若肺内有弥漫性斑点或片状阴影浸润,沿肺门周围分布,右心扩大,轻度肺不张等表现,可有助于诊断。

4.心电图  提示有右心房、室扩大、心肌缺氧。

(四)死亡后诊断1.右心室抽血作检验  若患者迅速死亡,诊断不清,可从右心室抽血,如前所述,找到羊水内有形物质,特别是毳毛,可以确诊为羊水栓塞。

2.尸体解剖  典型表现为右心室显著扩大,肺水肿,肺泡出血,肺内直径<1mm的微动脉和毛细血管中可发现含有胎儿皮肤的鳞状上皮细胞、毳毛、胎脂及来自胎儿肠道的粘蛋白、胎粪中的胆汁微栓,这种来自胎儿的物质偶可见于患者的肾、心、脑组织中,常见于子宫及其静脉中。

治疗概述

由于羊水栓塞的病情发展快,抢救的难度大,参加抢救的医生熟悉其发病机制及临床表现,并有冷静的态度和全面的考虑以及迅速有效的措施是抢救成功的基础。

由于羊水栓塞的病情发展快,抢救的难度大,参加抢救的医生熟悉其发病机制及临床表现,并有冷静的态度和全面的考虑以及迅速有效的措施是抢救成功的基础。(一)给氧高浓度(50%)面罩式给氧,流量在5~10L/min,对症状严重者做气管插管,人工呼吸机正压给氧,同时保持呼吸道通畅。

(二)抗休克1.扩充血容量 患者此时一般均处于有效血容量不足的状态,故应及时补充血容量,可先用低分子右旋糖酐,对失血者最好补充新鲜血,因患者心功能多已受损,其补充量及速度应根据其中心静脉压而定。

2.升压药物  补充血容量同时给予血管活性物质以升高血压,常用多巴胺20~40mg置于5%葡萄糖溶液500ml中静脉点滴,如用药后血压维持仍不满意,可适量加间羟胺静脉滴注。

(三)解除肺动脉高压为改善缺氧,防止心脏、呼吸及全身周围循环衰竭的重要步骤。1.罂粟碱  有解除平滑肌张力的作用,故对冠状动脉及脑血管均有作用,是比较理想的药物,剂量为30~90mg,静脉缓注,日极量为300mg。尚可与阿托品同时应用,以阻断迷走神经反射。

2.氨茶碱  可解除肺血管及支气管平滑肌痉挛,并有利于冠状动脉扩张,剂量为250mg加于5%葡萄糖液20ml中,静脉缓缓推注。

3.阿托品  可抑制平滑肌痉挛,解除肺血管痉挛,剂量为1~2mg,静脉缓注或肌肉注射。

4.酚妥拉明(phentolamine) 为α-肾上腺素能抑制剂。本药可解除肺血管痉挛,降低肺动脉阻力,并加强心肌收缩能力,以0.15~0.3mg/min的静脉滴速注入,用5~10mg,观察其作用后决定是否再用。

(四)抗过敏羊水栓塞本身为可能与过敏有关的疾病,因此可以静注地塞米松20mg,并继续静滴20mg,若用氢化可的松亦可,剂量为500~1 000mg。

(五)纠正酸中毒在心、肺功能衰竭时,由于物质代谢及气体交换障碍,必然发生酸中毒,及早纠正酸中毒将有利于纠正休克和代谢紊乱。常用5%碳酸氢钠100~200ml静脉滴注,2~4h后根据动脉血气分析及酸碱测定以确定是否再用。

(六)抗心衰除前所述的冠状动脉扩张剂外,可及时用西地兰0.4mg溶于10%葡萄糖液20ml内缓缓滴注,必要时1~2h内可重复静脉注射0.2mg。另外,尚可辅之以辅酶A、三磷酸腺苷和细胞色素C以保护心肌。

(七)防治DIC在防治DIC的问题上是比较复杂的。至今对是否使用肝素及如何使用肝素仍有争议。一般主张在高凝期使用,但该时期往往被忽视,在发现时已为消耗性低凝血期或更晚,且羊水栓塞常发生在第一产程及第二产程中,或恰在产后,此时一般都不主张用肝素而用新鲜血、补充纤维蛋白原、血小板悬液及新鲜冻干血浆以补充凝血因子。当出现纤溶亢进时,可用6-氨基己酸5g于5%葡萄糖液中静脉滴注,或给予止血芳酸200~300mg,每日分2~3次静脉推注。

(八)产科处理1.分娩前发生羊水栓塞  原则上应先处理急性心、肺功能衰竭,待病情好转后再处理分娩问题。2.第一产程中发生羊水栓塞  可考虑做剖宫产终止妊娠。3.第二产程中发生羊水栓塞  可根据具体情况经阴道助产。

4.对子宫的处理  从理论上说,子宫的血窦及静脉内仍可能有大量羊水及其他有形成分,事实上尸检亦证实50%的子宫标本内仍有羊水的有形成分,因此,子宫强烈收缩就可能使羊水及有形成分继续进入血循环,所以不少学者认为切除子宫是必要的,羊水及有形成分将不再进入血循环,并减少了一个产后可以导致出血的主要器官。

在具体处理上,产前或第一产程发生的羊水栓塞,急性心、肺功能衰竭经处理初步缓缓后,考虑以剖宫产终止妊娠。若患者系初产,新生儿为活产,术时出血不多,则可暂时保留子宫,宫腔内填塞纱条,同时积极防治或改善DIC,但需向家属说明必要时仍将切除子宫;若患者系经产妇,新生儿又为死产,同时有出血倾向者,则病情一般较严重,以切除子宫为宜。

凡经阴道分娩而有出血疑为延迟性羊水栓塞经积极处理而子宫出血仍多,但患者一般情况尚能承受手术者,仍以切除子宫为妥。对于切除子宫的决定,宜早不宜晚,否则,患者情况极差,子宫出血不止,则切除子宫反而取得相反效果。

预防

1.正确掌握缩宫素(催产素)的应用  缩宫素是促进子宫收缩的重要手段,但是错误地使用缩宫素可造成恶劣后果,如胎儿宫内窘迫以致死亡,子宫破裂或羊水栓塞。故使用时必须严格掌握指征,无指征者不用。使用时,剂量从2mU/min开始,观察10~15min后逐步增加剂量,一般在2~10mU/min,最大剂量不超过20mU/min,使用时需有专人观察守护,宫缩转入正常后及时停用。

2.对孕产妇做阴道及宫颈检查或操作时,动作轻柔、准确,避免产道损伤;不宜行扩张宫颈及人工剥膜,人工破膜在宫缩间歇期进行。

3.在第二产程中严禁强力按压产妇腹部以迫使胎儿娩出。

4.严格掌握剖宫产指征,切开子宫下段时,切口先宜小,尽量吸尽羊水,防止羊水进入子宫血窦,然后再扩大切口,协助胎儿娩出。

 
 
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