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早产

早产

概述

早产(preterm labor)在我国一般是指自末次月经第1天起,妊娠28足周至不满37足周之间(196~258天)终止,娩出的胎儿体重<2500g者。在国外也有指妊娠在20足周至36足周之间(114~252天)终止者。由于早产儿过早脱离了在子宫内正常发育的内环境,各器官发育尚未成熟,出生后其患病率以及死亡率明显增加,因此,准确计算胎儿的胎龄比胎儿的身长体重在诊断和判断新生儿预后方面更有重要意义。            

病因与发病机制

1.孕妇的一般情况 ①年龄:<20岁和>35岁的妇女,早产的风险性增大;②产次:初产妇的早产发生率较经产妇高;③种族:据报道,黑种人妇女的早产风险性大于白种人;④体重:孕妇的体重<50kg 或在妊娠期体重增加少(每周<0.24kg)都是早产的危险因素;⑤不良嗜好:如吸烟可导致孕34周以前出生的早产儿增多,每天吸烟>20支的孕妇,早产的风险性最大;⑥职业:孕晚期从事重体力工作或精神紧张的工作,可使早产的危险增加;⑦其他:子宫畸形(双子宫、羊角子宫等)以及宫颈功能不全的孕妇常常发生早产。另外,有人认为频繁的性生活也与早产有一定的相关性。

2.过去生产史 有自然流产史(13~28周)的妇女,早产的风险性较大。Lumely证实在28孕周以前曾有1、2或3次自然流产史的孕妇,其发生早产的相对危险度分别为1.7、2.9和5.9。如过去有早产史,则是此次妊娠的早产预兆,其相对危险度为3。如果过去的早产不止一次,则此次早产的风险性更大。

3.本次妊娠情况 ①孕早、中期发生过先兆流产者,其早产的风险将倍增;②羊水过多或多胎妊娠的孕妇常有早产的倾向,前者的早产率将增加2倍,后者将增加30%~47%;③胎位异常(如臀位或横位)的孕妇,其早产率高于正常胎位者;有胎儿畸形者,其早产率为正常的3~4倍;④胎膜早破常导致早产,在早产中约占1/3;⑤严重的妊娠合并症和并发症,如心脏病、妊高征、高热及产前出血(前置胎盘、胎盘早剥)均可致早产率增加。

4.生殖道感染 近年来,国内外的大量研究资料表明,宫内感染是引起自发性早产的主要原因。(1)孕期感染与早产相关的证据:①早产的胎盘和胎膜上,常可观察到绒毛膜羊膜炎的改变;②早产的母儿,败血症的发生率较足月分娩的母儿高;③在早产时,羊水的细菌培养常呈阳性,其阳性率约为16%,且还有其他一些感染的证据,如白细胞计数增加,糖含量降低,前列腺素水平增高,某些细胞因子(如白细胞介素Ⅰ、肿瘤坏死因子、血小板激活因子)的活性增加等;④有细菌性阴道炎和毒性肠病原体感染的孕妇,早产的风险很大,特别是在<34周时,现已证实与早产关系密切的微生物有淋球菌、沙眼衣原体、支原体和解脲支原体、阴道加德纳菌和嗜血杆菌等;⑤用抗生素治疗无症状性菌尿可降低早产和胎膜早破的发生率;⑥实验研究已证实在细菌的代谢产物与前列腺素合成的起动之间存在相互作用。

(2)孕期感染引起早产的机制:近年来的研究表明,在分娩发动中起关键作用的是前列腺素(PG)。当孕期宫内发生感染时,微生物可穿过胎盘的物理屏障,其代谢产物和分离出的磷脂酶以及胎膜早破等均可刺激PG的生物合成。此外,微生物释放的内毒素一方面可刺激羊膜、绒毛膜和蜕膜的巨噬细胞产生PG;另一方面也可通过细胞因子如白介素Ⅰ(IL-1)、白介素Ⅵ(IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF)以及其他免疫介质如血小板激活因子(PAF)和组织胺等的释放,激活PG的合成过程,导致早产(图1)。               图1 早产的发病机制

诊断要点

诊断要点概述

早产的诊断,也就是对早产临产的诊断,临床上有时较为困难,主要在于与先兆早产相鉴别。一般认为,孕周为28~37周的妇女,如出现至少每10min一次的宫缩,每次持续30s,不伴有宫颈管的缩短和宫口的扩张,且这种情况持续60min以上,则可以确定为先兆早产。若子宫收缩规律,间隔5~6min,每次持续30s以上,且伴有宫颈管的缩短或消失和宫口的进行性扩张,则可诊断早产(临产)。

早产的预测1.早产高危因素的判断 前述的早产发病因素实际上就是早产的高危因素。产科医生可通过询问病史搜集到有关的资料,诸如孕妇的一般情况、过去生产史、本次妊娠情况和生殖道感染史等,加以分析判断,其中过去的生产史起着主要作用。如果孕妇有既往早产史或晚期流产史,其早产的风险性很大。其他一些高危因素如子宫畸形等,因比较少见,不能预测大多数的早产。

2.宫颈变化的评价 普通认为子宫颈管的过早消失和宫口过早扩张是与早产有关的,但由于对宫颈长度正常范围的估计较困难,因而影响了其评价早产的作用,但阴道B超估计颈管长度对于预测早产则具有一定的价值。换句话说,宫颈的评价不适合于普查,但是对于有早产史的孕妇,在孕28周左右行阴道检查或阴道B超判断宫颈情况,对于预测早产还是很有价值的。

3.宫缩的监测 Katz和Main的研究证实,采用人工监测或非介入性的仪器记录宫缩的频率,其敏感性为57%~80%,阳性预测值为32%~72%。

4.生化指标 胎儿纤维连结蛋白(纤连蛋白Fn)是在蜕膜基底层细胞外基质中的一种蛋白质,有研究表明在有早期宫缩的孕妇中,用测定Fn含量来预测早产,敏感性达82%,阳性预测值达83%。此外,还可从阴道分泌物中检测Fn,其预测早产的敏感性为70%~80%,且在早产发生前3~4周即可检测出。

治疗概述

(一)胎龄的估计及处理原则准确估计胎龄,对于处理早产是非常重要的,一般可通过临床检查和B超测量胎儿的双顶径、股骨长、头围和腹围来估计胎龄。早产的处理原则取决于胎龄大小、胎膜是否破裂和有无继续妊娠的禁忌证。主要有3点:1.妊娠已达35周以上,无论胎膜破裂与否均待自然临产。若破膜24h仍未临产,应给予抗生素并同时引产。2.妊娠20周以上,最高限达35周,宫口扩张<4cm者,如果没有继续妊娠的禁忌证(如孕妇患有严重的妊高征、产前出血以及胎儿窘迫、IUGR等),应采用宫缩抑制剂治疗,尽可能延缓分娩。20孕周以下者不应治疗,因胎儿患遗传基因疾病的可能性很大,与优生相悖。3.对胎膜早破者,目前多数学者仍主张应用宫缩抑制剂,宫缩多可被抑制24~72h。同时可使用皮质激素促进胎肺成熟。

(二)子宫收缩抑制剂的应用一旦确诊为早产,并具有继续妊娠条件的患者,医生应让其取左侧卧位卧床休息,同时应用宫缩抑制剂治疗:1.β-肾上腺素能受体兴奋剂(1)作用机制:包括4个方面:①松弛子宫平滑肌。这类药物主要通过兴奋β2受体,激活细胞膜上的腺苷酸环化酶,使细胞内cAMP水平增高,后者再激活一种蛋白激酶,降低细胞内钙离子浓度,抑制肌浆蛋白键激酶的活性,从而抑制了子宫平滑肌收缩所必需的肌动肌浆蛋白的相互作用。②松弛血管平滑肌。由于β2受体兴奋,使血管平滑肌松弛,动脉血管扩张,子宫胎盘血流量增加,因而改善了子宫内的供氧环境。因该药可导致心律不齐、心动过速,对有心脏病的早产患者要慎用。③对糖代谢的影响。β2受体兴奋后,肝糖元分解增加,形成高糖血症;另外,由于细胞内cAMP水平增高,可使胰岛素分泌增加。后一现象持续时间比较短暂,峰值出现在给药后的3~6h。④对血钾的影响。由于细胞内外钾的重分布,会出现短暂的低钾血症,但体内的总钾量并无变化,故不需补钾。

(2)用法:目前常用的宫缩抑制剂有:①羟苄羟麻黄碱(ritodrine)150mg溶于5%葡萄糖液500ml,稀释为0.3mg/ml溶液静脉滴注,滴速保持在0.15~0.35mg/min,待宫缩被抑制后至少持续滴注12h,再改用口服10mg,每日4次。②硫酸舒喘灵(salbutamol),可用于早产的预防和治疗。山东省立医院在这方面积累了许多经验并取得了较好的效果:a预防早产:因妊娠期间各种手术的剌激均可诱发早产,为此可在术前半小时口服硫酸舒喘灵4.8mg加以预防,若手术时间>6h,可于首次服药6h后再服4.8mg。如果用于预防高危妊娠并发早产,可在孕28~30周,常规预防性服用硫酸舒喘灵2.4mg,每6h1次,直至孕37周。用药结果表明双胎并发早产的发生率仅为6.6%,而对照组高达66.13%;服药组孕龄平均可维持至38.4周,对照组为35.06周;服药组新生儿体重超过2500g的占83.5%,对照组仅占28.7%。该院还采用硫酸舒喘灵对11例中央性前置胎盘患者预防性服药,7例达足月分娩,孕周延长1+6~8+6周。b治疗先兆早产。首次口服硫酸舒喘灵4.8mg,观察15~30min后,若宫缩有减弱的趋势,即按4.8mg每6h服用1次,直至宫缩消失后停药;若30min后宫缩未见减弱,可以加服2.4~4.8mg,以后仍按4.8mg每6h服用1次。

2.硫酸镁 镁离子可直接作用于子宫肌细胞,拮抗钙离子对子宫收缩的作用,最终抑制子宫收缩。此抑制作用与剂量有关,一般来说,血镁浓度需达到1.5~2.5mmol/L以上才能抑制子宫收缩。但如>4~5mmol/L可使腱反射消失,>5~6mmol/L则呼吸被抑制。具体用法为首次负荷量4~6g,然后可按2g/h给药维持。如果抑制宫缩的效果不明显,则可每30min增加0.5g,直到宫缩停止或出现不良反应。此时即按2g/h给予12h,然后按0.5g/h的速度逐渐减量。用药过程中应该注意呼吸、膝反射和尿量,有条件的医院可查血镁浓度以指导用药

3.前列腺素合成抑制剂 前列腺素有刺激子宫收缩和软化宫颈的作用,而前列腺素合成抑制剂因可通过抑制环氮化酶阻断花生四烯酶转化为前列腺素,减少前列腺素的合成和释放。临床常用的有吲哚美辛(消炎痛),25mg,每日3次及阿司匹林0.5~1g,每日3次。该药对孕妇的不良反应不多见且较轻,主要有胃肠道不适、出血、头痛、头晕等。但对胎儿的影响则较大,因为该药可通过胎盘,抑制胎儿的前列腺素合成和释放,使胎儿体内的前列腺素减少。由于前列腺素有维持胎儿动脉导管开放的作用,当其缺乏时,可致动脉导管提前关闭,引起胎儿肺动脉高压、心衰和死亡。因此,该药目前已较少应用。在必要时仍可应用,但不得超过一周。

4.钙拮抗剂 该药是通过阻断或调节钙离子进入细胞内的量来发挥其抑制子宫收缩作用的。常用药有硝苯地平,首次剂量为20mg,然后每4~6h给10~20mg,同时严密观察血压。

5.缩宫素(催产素)的抑制剂 目前有许多学者致力于该药的研究,Anderson和Goodwin将缩宫素抑制剂用于28周以后的早产,证实其的确可抑制宫缩,而且没有母亲和胎儿的不良反应。

(三)抗生素的应用越来越多的关于感染是早产重要原因的证据表明,抗生素的应用可能对治疗早产有效。在无症状性菌尿的早产孕妇中使用抗生素可以延长妊娠。已有许多学者用氨苄青霉素和红霉素治疗早产和胎膜早破。用于早产的疗效尚未得到证实,但应用于胎膜早破的疗效较显著,用药后7天内的分娩率仅为0.53%。

(四)促进胎儿肺成熟药物的应用为预防早产儿发生呼吸窘迫综合征,可给孕妇注射肾上腺皮质激素,促进胎儿肺成熟。常用的药物有地塞米松10mg,肌肉注射,每日1次;或倍他米松6~12mg,肌肉注射,每日1次,共2天;也可在羊膜穿刺行胎儿成熟度检查的同时,向羊膜腔内注入地塞米松10mg,一般在24~72h有效。对于有胃肠道出血史和绒毛膜羊膜炎者应禁用;对合并妊高征或糖尿病者须慎用。

(五)分娩的处理早产妇临产后取左侧卧位,常规吸氧,以提高胎儿的供氧量,并严密监测胎心率,慎用吗啡、哌替啶等抑制新生儿呼吸中枢药物。早产的分娩方式宜慎重加以选择,对早产头位并有胎膜早破者,以经阴道分娩为佳;对于初产妇应常规做会阴侧切术,以减少胎头在盆底所受的阻力,预防颅内出血;为避免产程过长,必要时可行预防保护性产钳助娩;如为臀先露则各家说法不一,但对孕28~34周的早产臀位,大多数学者主张以剖宫产为宜。            

预防

预防早产是降低围生儿死亡率的重要措施之一。1.加强孕期检查和孕保健的教育对可能引起早产的危险因素应充分重视并设法避免或消除。2.卧床休息 对有高危因素如双胎、妊高征等的孕妇应多卧床休息,并采取左侧卧位,以增加子宫胎盘血流量,防止和减少自发性子宫收缩。3.积极治疗妊娠合并症和并发症。4.戒烟及避免被动吸烟 吸烟时,可因吸入一氧化碳和尼古丁,使胎儿供氧量减少,从而发生胎儿宫内慢性缺氧,发育迟缓,导致早产。5.预防和积极治疗生殖道感染 因为生殖道感染是引起宫内感染、胎膜早破的主要原因,因此,应加强孕期尤其是孕晚期的卫生保健,注意保持外阴和阴道的清洁,积极治疗阴道炎、宫颈炎以及无症状性菌尿等泌尿生殖道感染。6.宫颈环扎法 确诊有宫颈内口松弛的孕妇,可于14~16孕周行宫颈环扎术加以纠正。也有学者报道,对有3次以上早产史的孕妇,使用宫颈环扎法对预防早产有一定的作用。据统计,使用这种方法后,可使33周以前的分娩率降低1/4。            

 
 
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