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子宫腺肌病

子宫腺肌病

别名

内在性子宫内膜异位症

概述

子宫腺肌病是子宫内膜组织异位于子宫肌层生长,但未超出子宫的范围,子宫内膜组织呈弥散性侵入子宫肌层,引起肌纤维及结缔组织增生,使子宫呈均匀状增大,也可侵入局部使周围的细胞高度增生,形成结节或团块状病灶,称为子宫腺肌病。以往将子宫腺肌病称为内在性子宫内膜异位症,以示与外在性子宫内膜异位症相区别。研究发现尽管两者在组织形态学上有相似之处,但是由于发病机制、临床表现及治疗原则都不尽相同,已将两者各作为一种独立的疾病进行介绍,而主张取消内在型子宫内膜异位症的提法。

子宫腺肌病也为妇科的一种常见疾病,多发生于30~50岁的经产妇。子宫腺肌病的确切发病率到目前尚不清楚。对于尸检及因病切除的子宫标本做连续切片检查,发现10%~47%的子宫肌层中有子宫内膜组织。Owolabi及Strikler报道1619名相继行子宫切除术的病人中,61例患子宫腺肌病。Israeley Wontersz从307例原发性不孕患者中发现20%患有子宫腺肌病。本院曾统计1985年1月~1994年12月在我院经手术及病理确诊的子宫腺肌病患者共331例,占同期子宫标本的11.95%,而且其比例逐年上升。

病因与发病机制

对于子宫腺肌病的发病理论很多,但其病理学发生机制还不很清楚,有待于进行深入研究。人们通过对子宫中腺肌瘤的标本作连续的切片检查发现子宫肌层中的内膜腺体与子宫内膜基底层的腺体有连续关系。因此,认为手术的损伤、产伤及流产等均与腺肌病的发生有着密切的关系。子宫手术如肌瘤剔除术、子宫畸形矫形手术、剖宫手术、剖宫取胎手术等均可将子宫内膜种植于子宫肌层造成子宫腺肌病。

另外多次人工流产、过度搔扒造成子宫肌壁的损伤,使正常子宫内膜层与子宫肌层之间的界线被破坏,而导致子宫中内膜的基底层侵入到子宫肌层而引起子宫腺肌病。多次分娩可造成子宫肌壁的损伤,在分娩时子宫壁的收缩,可将子宫内膜碎屑由肌层损伤部位挤入子宫肌层中生长,而形成子宫腺肌病。

除此外,人们还认为与高水平的雌激素刺激有关,可使子宫内膜向子宫肌层生长。反复发生的非特异性或特异性炎症刺激,可破坏子宫内膜的防御能力而引起子宫内膜异位于子宫。子宫肌层的异位病灶还可通过淋巴道或血道将子宫内膜转移到子宫肌层。也有认为与遗传因素有关,Emge认为腺肌病的发生可能有遗传因素的参与,因为他发现有两对母女在15年间均因腺肌病而行手术治疗。

病理

(一)大体标本子宫一般呈均匀性增大,外观呈球形,一般很少超过12周妊娠子宫大小,浆膜面光滑,表面可见隆起大小结节,一般以后壁为多见(图1)。子宫剖面可见肌层肥厚,以后壁明显,个别病人可厚达5cm。增生的纤维肌束呈小木梁状或编织样结构,边界不清,无包膜肌束间有大小不等的囊腔及裂隙,腔中有暗红色、紫褐色陈旧性积血,囊腔直径多在5cm以下。部分病例子宫内膜在子宫肌层内呈局灶性生长,局部纤维束增生形成结节,使子宫表面呈现结节不平,后壁多见。剖开子宫,在子宫切面上可见肌层内有单个或多个结节,该结节无包膜,不能将其从肌层中剥出。该结节剖面可见大小不等的出血小囊或褐色、紫蓝色陈旧性出血点。另外,有的结节还可向子宫腔突出,形成粘膜下子宫腺肌瘤。  图1 子宫腺肌病(子宫的矢状切面)

(二)镜检镜下见肌层内呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质,周围的平滑肌纤维组织呈不同程度的增生,伴有淋巴细胞或嗜伊红细胞的浸润,子宫内膜异位病灶距离子宫内膜基底层至少一个低倍视野距离。子宫内膜浸润子宫肌层可以有不同的深度和广度。Bird根据浸润肌层的浅、中、深部将其分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级,然后再根据每个低倍视野中看到的腺体多少将其广度分为轻度(1~3个腺体/一个低倍视野)、中度(4~9个腺体/一个低倍视野)、重度(>10个腺体/一个低倍视野)。并观察到深度与痛经成正比,而广度与月经过多成正比。在罕见的情况下,内膜小岛可浸润整个肌壁甚至穿破浆膜层,形成盆腔子宫内膜异位症。

子宫肌层内的子宫内膜小岛常常呈增生及增生过长之反应,有扩大的腺腔及较为增生的腺上皮,腺体周围有或多或少的内膜间质。Haines及Taylor认为内膜岛很少有分泌现象,多由于基底层内膜对孕激素不敏感所致。Mathar及Bind都认为这种内膜岛的功能与宫腔内膜相同,有分泌现象,据报道呈分泌改变者占40%,但分泌反应比较差,辨认不出早、中、晚分泌期,而且在同一标本的不同区域,内膜岛呈现不同的反应,有的区域呈分泌现象,有的区域呈增生状态。在内膜间质中也可看到发育很好的螺旋小动脉。欠成熟的基底层细胞侵入肌层以后可继续发育为成熟的内膜,达到一定的成熟度后,则对孕激素发生反应。

诊断要点

诊断要点概述

一般根据患者处于生育年龄、为经产妇,出现继发性渐进性加剧痛经的典型症状及子宫腺肌症的特殊体征,该病的诊断并不困难。对诊断有困难者还可通过B超,子宫输卵管碘油造影,MRI,实验室检查,CA125值的测定等进一步确定诊断。但在诊断的过程中应注意与某些疾病相鉴别。

临床表现

(一)症状1.痛经 30岁以上的妇女,出现继发性、渐进性加剧的痛经为本病的主要症状。由于子宫肌层的子宫内膜异位灶随着月经周期的变化也发生周期性的变化,使内膜异位灶发生周期性充血、水肿、出血,这些出血被肌层包裹,而肌层扩张受限,具有很大的张力,这种变化使子宫发生痉挛性收缩而发生严重的痛经。Bird认为痛经与内膜浸润肌层的深度有关,Ⅲ级者83.3%有痛经,而Ⅱ级者仅4.3%有痛经。同时痛经也与肌层内内膜异位灶出血的程度有关,出血的病灶往往有痛经,而无出血者痛经一般较轻。在本院统计的病例中有痛经症状者占67.1%,其中继发性痛经者占86.5%。

2.月经失调 主要表现为月经量增多,经期延长,其发生原因多为:①由于肌层内有子宫内膜异位灶,不能使子宫肌层有效的收缩而致月经过多。②腺肌瘤患者一般处于高雌激素状态,常伴子宫内膜增生过长,也可致月经过多或经期延长。文献报道腺肌瘤合并子宫内膜增生过长的发生率为25%左右。③由于子宫增大,子宫腔面积也相应增大,因此出血量增多。据Bird报道,肌层受浸润的范围愈广,经量增多的发生率愈高,轻度浸润者经量增多占23.3%,而重度患者则为82.3%。如果腺肌瘤合并肌瘤月经量增多则更为明显。在本院统计的病例中月经异常占73.4%。

(二)体征子宫增大、呈球形,质地变硬,子宫一般不超过孕12周子宫大小。近月经期检查,子宫有触痛。如果病灶为局限型,子宫则呈不规则增大,结节不平。常与子宫肌瘤合并存在。月经期,由于病灶充血、水肿及出血,子宫可增大,质地变软,压痛较平时更为明显;月经期后再次妇检发现子宫有缩小。这种周期性出现的体征改变为诊断本病的重要依据之一。若合并盆腔子宫内膜异位症时,子宫增大、后倾、固定、骶骨韧带增粗,或子宫陷凹处有痛性结节等。

实验室检查

CA125测定:据报道血清CA125测定可作为子宫腺肌症和子宫肌瘤的鉴别诊断,如CA125>100kU/L时腺肌病可能性大,因子宫肌瘤患者CA125水平正常或稍高,而腺肌症患者CA125水平升高。

影像学检查

(一)B超检查B超检查为诊断子宫腺肌瘤的重要方法之一。我们正常根据子宫腺肌瘤 B超声像图的特点进行诊断。典型子宫腺肌瘤 B超声像图特点为:①子宫增大;②子宫肌层内回声不均匀,有多个散在的细小无回声反射;③局限性子宫腺肌症或腺肌瘤表现为子宫壁肿块与正常肌层界线不清;④病灶多位于子宫后壁,阴道,B超有利于提高诊断率。国外报道超声检查区别子宫腺肌病与子宫肌瘤的敏感性达63%,特异性达97%。国内谢汉波等报道,B超协助诊断子宫腺肌瘤的诊断率为52.4%。本院1991年以后B超诊断率为33.9%。

(二)子宫输卵管碘油造影造影下可见宫腔增大,碘油从宫腔的某一处进入子宫肌中层,形成憩室样球形突起时,可诊断为子宫腺肌瘤。但其诊断率仅为20%。最终通过病理学检查。

(三)磁共振检查(MRI)国外报道应用磁共振诊断子宫腺肌症的准确率可达88.2%。由于检查费用的昂贵,因此在国内应用还不多,但对于诊断十分困难者提供了又一种可靠的诊断方法。MRI诊断子宫腺肌症的标准为:①在所有的序列均为边界不清的低信号肿块;②在T2WI像,快速T2加权自旋回波序列(FSE),对比增强T1加权缘,接合层弥散或局限性增宽,大多数学者以超过5mm为标准;③有时出现点状高信号区可以辅助诊断。

除此外,也有报道在腹腔镜或盆腔镜下子宫肌层活检诊断子宫腺肌症。但是由于子宫腺肌症病变在子宫肌层内,故对其诊断帮助不大。以经腹腔镜下多点活检可提高诊断率。但最终诊断还需依赖于病理诊断。

鉴别诊断

1.盆腔子宫内膜异位症 患者也伴有痛经,同时在盆腔可触及包块,不活动,子宫正常大或稍大,后倾固定。B超检查可见一侧或双侧附件包块,并结合临床症状则可诊断。

2.子宫肌瘤 患者一般不伴有痛经。妇科检查,子宫增大,结节不平,质硬,无压痛,子宫活动度好。B超检查子宫肌壁肿块与周围组织界线清楚。

3.功能性子宫出血 患者不伴痛经,月经不规则,经量增多,或经期延长。妇科检查,子宫及双侧附件区均无异常。B超检查,盆腔无异常回声。通过诊断性刮宫病理检查确定诊断

治疗概述

一般根据患者年龄,症状严重程度及对生育的要求等综合考虑,是选择非手术治疗还是手术治疗,但对该疾病的治疗,手术切除子宫是最可靠而有效的方法。

药物治疗

对于年轻患者或近绝经期妇女,若症状不严重,可试行药物治疗,一般选用能降低体内雌激素水平的药物,可选用达那唑、他莫西芬等,对缓解痛经均有效。此外促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)治疗子宫腺肌病可使患者痛经消失及闭经。由于子宫腺肌病异位子宫内膜对孕激素缺乏反应,因此认为用孕激素治疗效果一般较差。在药物治疗期间,患者症状可缓解或消失,子宫体积有一定程度缩小,但停药一段时间后,症状可再度出现,因此药物治疗是无法根除此病的。有关药物的应用方法及剂量参考盆腔子宫内膜异位症。

手术治疗

手术治疗为治疗子宫腺肌病最常用、最可靠、最有效的方法。对于无生育要求,症状严重或长期慢性盆腔疼痛,经药物治疗无效者,可行子宫切除术,以解除病人痛苦。如果患者年龄50岁以下者,手术时可保留一侧或双侧附件,若年龄在50岁以上者,则行全宫及双侧附件切除术。若患者年轻,要求生育者,也可酌情行局部病灶切除术,但术后可复发。

预防

其预防措施参照“子宫内膜异位症”。

 
 
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